Avaliação Da Dor E Do Esforço Percebido

21/04/2009 • Por • 6,597 Acessos

AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO SUBJETIVA DA DOR

A dor é um conceito muito antigo, porém somente no final dos anos 50 alguns instrumentos foram desenvolvidos a fim de quantificar os sintomas somáticos, atribuindo valores através da percepção subjetiva do ser humano.

É conceituada como uma sensação desagradável, ocorrendo em graus variáveis de intensidade em conseqüência de uma lesão, moléstia ou distúrbio emocional 1. Em uma primeira avaliação devemos localizar o foco, a extensão, a irradiação e o padrão cronológico da dor 2. A dor também é definida como: aguda quando tem padrão transitório e curto período de tempo (segundos à semanas) e está relacionada com pancadas, cortes, etc.; crônica, quando apresenta duração prolongada (meses à anos) estando relacionada com doenças crônico-degenerativas do sistema osteomioarticular como a lombalgia; e recorrente, quando for caracterizada pela dor de curta duração, porém eventual (enxaqueca).

Para compreender os mecanismos fisiológicos responsáveis pela ativação dos receptores de dor, devemos primeiramente compreender que a dor nem sempre está relacionada com um dano real tecidual 1. A teoria da comporta da dor nos diz que dois mecanismos estão associados a expressão da dor: 1) quando há lesão tecidual evidente ou 2) quando distúrbios psicológicos estão associados à sintomatologia dolorosa, mesmo sem evidência de lesão (razões idiopáticas) 3. Devemos tentar distinguir e compreender o mecanismo da síntese da dor apresentada pelo nosso paciente visando determinar qual instrumento deverá ser aplicado, já que instrumentos distintos deverão ser utilizados. Quando elementos físicos estão associados a sintomatologia dolorosa é preconizado a utilização de escalas (unidimensionais) como o CR-10 de Borg, Knee pain scale e a escala visual analógica-EVA para a mensuração da percepção subjetiva da dor. Quando fatores emocionais estão associados à dor, questionários (multidimensionais) como o Mc Gill e o Chronic Pain Self-efficacy tentarão identificar as principais conseqüências psíquicas que podem ajudar a compreender os mecanismos que geram a expressão dolorosa 3.

As principais conseqüências da dor crônica são: Irritabilidade, enxaqueca, depressão, alteração do sono, baixa auto-estima, principal responsável por absenteísmo (Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho-DORT), incapacidade funcional, sarcopenia, dentre outros. Desta forma, verifica-se ser de suma importância realizar uma avaliação rigorosa, utilizando instrumentos específicos visando minimizar os transtornos supracitados 4.

Em uma avaliação pré-exercício, devemos adotar os seguintes procedimentos: 1) realizar anamnese - visando identificar os agentes causais, origem, intensidade e a influência de fatores psicossociais sobre a dor, visando determinar o método mais adequado para o tratamento. 2) realizar exames complementares- considerando serem estes os instrumentos mais acurados para identificar as causas do quadro álgico, dentre os exames realizados estão a eletromiografia, os exames hematológicos e os de imagem 2.

AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO SUBJETIVA DO ESFORÇO

Também no final dos anos 50, o pesquisador Sueco Gunar Borg iniciou uma longa jornada na tentativa de mensurar a percepção do esforço, baseado em um pressuposto teórico de relações 1. Partiu-se do princípio que como o ser humano era capaz de mensurar a intensidade do som, do calor, do frio, do paladar, também seria possível quantificar o esforço percebido, utilizando a escala de relações. Foi desenvolvido um instrumento (escala) com o objetivo de mensurar sintomas somáticos desencadeados pelo exercício intenso. Verificou-se que havia não somente um ajuste de relação entre a intensidade real e a percebida, mas também havia uma relação linear com a real intensidade do exercício 1.

O próximo desafio de Borg foi validar este instrumento. Partindo do pressuposto que toda carga física ou psicológica gera uma resposta fisiológica reativa, adaptativa e proporcional a magnitude da sobrecarga aplicada, e que desta forma, essa resposta fisiológica poderia ser mensurada de acordo com a percepção subjetiva do esforço experimentada 1.

Diversos estudos passaram a adotar a utilização da escala de Borg, pois, o coeficiente de confiabilidade, até então, demonstrava ser reprodutível em diversas situações 5.

A correlação linear entre a percepção subjetiva de esforço e a real intensidade do exercício, fez com que a utilização deste instrumento fosse plenamente difundida no meio científico, principalmente após a propagação da correlação entre %VO2, e o esforço percebido medido pela escala RPE 5.

A validade de constructo da escala era evidente, considerando que a escala realmente media a proposta que consistia em avaliar a relação entre a percepção do indivíduo ao esforço ao qual esta sendo submetido 1. Borg em seus estudos de validação encontrou r=0,80 e r=0,90, indicando alta confiabilidade e alto poder preditivo para a utilização da escala, primeiramente a escala RPE 1.

Porém, alguns fatores podem influenciar, diminuindo o poder da escala, como o aumento do erro padrão da estimativa baseado na má utilização do instrumento 1,6,7.

Dentre os erros metodológicos mais comuns estão:

Intra-individual:

 Utilização de fármacos

 Gênero

 Idade

 Estado emocional

 Motivação

 Personalidade

 Desenvolvimento cognitivo

 Distúrbio cognitivo

Inter-individual:

 Ambiente

 Instruções confusas

 Nível de escolaridade

 Cópia gráfica ilegal

 Tipo de exercício

 Protocolo

 Público alvo

 Tipo de escala

 Nível de aptidão

 Assim, muitos estudos não conseguiram obter os mesmos índices de confiabilidade, pois, é foi verificado dificuldade em controlar todas as variáveis intervenientes que podem influenciar negativamente, aumentando o erro da estimativa. Mesmo a escala sendo considerada um instrumento de fácil aplicabilidade e baixo custo, sua utilização passa a ser limitada ou necessita de avaliações diretas complementares 7.

A escala RPE consiste em uma escala visual, de expressões verbais e numéricas e possui 15 índices (6-20). Seu índice foi determinado a partir da associação linear entre variáveis fisiológicas, onde 6 equivalia a 60 bpm e 20 à 200 bpm, desta forma o índice facilitaria a correlação (%intensidade) 1.

 Instruções para utilização:

1)      Enquanto se exercita, queremos que você avalie a sua percepção do esforço, o quão pesado e cansativo lhe parece. A percepção do esforço depende principalmente da tensão e fadiga nos seus músculos e de como você percebe a falta de ar ou as dores no peito.

2)      2) Queremos que você utilize a escala para quantificar seu esforço, sendo que 6 significa nenhum esforço e 20 máximo esforço.

3)      Na escala, o escore 19 é um nível de exercício extremamente esgotante. Para a maioria das pessoas esse é o esforço mais esgotante já vivenciado.

4)      Tente avaliar a PSE com maior honestidade possível, sem pensar sobre a carga física real. Não a subestime, mas também não superestime. É a sua própria sensação de empenho e esforço que é importante, e não a comparação com o que ocorre com outras pessoas. Observe a escala e as informações nela impressas, e em seguida, dê a sua estimativa.

 Já a escala CR-10 de Borg foi considerada uma escala mais generalista. Foi desenvolvida com o intuito de avaliar a classificação de dor e mais tarda verificou-se que também poderia ser utilizada na avaliação do esforço, porém, sem a mesma relação linear. Sua relação exponencial frente a intensidades agudas logo despertou o interesse de pesquisadores para sua utilização no treinamento contra-resistência, em cardiopatas, pneumopatas, dentre outras situações.

Nesta escala, de escores entre 0-10 ou superior, algumas instruções devem ser adotadas, visando minimizar o erro durante sua aplicação 1.

1)      Nesta escala, 10 "extremamente forte-Dmáx", é a âncora principal. É a percepção mais intensa que você já experimentou. Contudo, pode ser possível experimentar ou imaginar algo ainda mais forte.

2)      Comece com uma expressão verbal e, em seguida, escolha um número. Fique à vontade para utilizar meios valores (1,5 ou 3,5) ou decimais (0,3; 0,8 ou 2,3). É muito importante que você responda o que percebeu, e não o que acredita que deveria responder.

O poder reprodutível do instrumento passou a ser questionado e alguns estudos de associação foram desenvolvidos, visando investigar a real associação entre percepção subjetiva do esforço com variáveis fisiológicas em diversos tipos de exercício 7.

No treinamento contra-resistência, considerando a dificuldade em se determinar a força máxima através da realização do teste convencional de 1-RM em idosos e grupos especiais, buscavam associar o esforço percebido com o % carga real. Apesar de bem intencionado o estudo, não foram encontradas fortes associação que permitissem a reprodutibilidade (não houve correlação significativa r=0,62 para membros inferiores e r=0,34 para membros superiores) 6.

Em outro estudo, buscou-se analisar a associação entre a percepção subjetiva de esforço e a tensão muscular durante o exercício através da eletromiografia, em indivíduos jovens em duas intensidades (60 e 80% de 1-RM). Foi verificado que a PSE aumentava de acordo com o aumento da intensidade e que a atividade eletromiográfica acompanhava o aumento, indicando forte associação e tornando a PSE um instrumento válido para mensurar a real intensidade do exercício 8.

Mesmo considerando a relação entre a escala Borg com o nível de esforço, foram reveladas inconsistências sobre o poder de relacionamento entre avaliações do esforço percebido e variáveis fisiológicas medidas, tais como a freqüência cardíaca, a concentração do lactato sanguíneo, o consumo de oxigênio em dados percentuais (%VO2max), o consumo máximo de oxigênio, ventilação e freqüência respiratória, quando levamos em consideração o sexo dos participantes, a aptidão, o tipo de escala utilizada, o tipo de exercício e o protocolo do exercício.

Desta forma, e em relação ao exercício aeróbio, uma meta-análise buscou analisar a validade da utilização da escala de Borg para o esforço percebido em indivíduos saudáveis 7.

Os resultados: os coeficientes médios que determinavam a associação entre as variáveis analisadas foram: 0.62 para a freqüência cardíaca, 0.57 para o lactato sanguíneo, 0.64 para %VO2max 0.63 para VO2max, 0.61 para a ventilação e 0.72 para a freqüência respiratória. Conclusão: estes estudos sugerem que embora a escala de RPE de Borg seja utilizada para ser uma medida válida da intensidade do exercício, sua validade diferiu do que foi descrito anteriormente (r = 0.80-0.90), exceto sob determinadas circunstâncias 7.

Em crianças, a utilização da escala de PSE possui algumas particularidades para sua correta aplicação 9. Devemos considerar a maturidade cognitiva de uma criança, pois, sem uma vivência prévia ou experimentação do esforço não é possível estabelecer relação entre a PSE e a intensidade ao qual a mesma esta sendo submetida. Um estudo sobre a influência da idade e do desenvolvimento cognitivo na PSE foi realizado e evidenciou que:

  • Entre 0-3 anos- o nível de desenvolvimento cognitivo das crianças não permite que avaliem seu esforço percebido durante uma tarefa do aperto de mão.
  • 4 a7 anos- as crianças podem avaliar progressivamente suas experiências sensórios-motoras durante testes do aperto de mão, porém sua RPE cardiorrespiratorias ainda não ocorre de maneira exata.
  • 8 e 12 anos- as crianças podem estimar seu esforço, distinguindo sensações de fadiga periférica e local 9.

Desta forma, a PSE parece ser uma função cognitiva que envolva um processo de desenvolvimento longo e progressivo, iniciando aos 4 anos de idade até a idade adulta 9. Uma escala em particular tentou atender a essa falta de experimentação e vivência prévia, introduzindo figuras à uma escala já verbal e numérica. A escala OMNI, então passou a ser utilizada com freqüência a partir do momento que a validade de constructo foi estabelecida, permitindo a identificação da quantificação da PSE baseada na escala de figuras 10.

Em programas de reabilitação cardíaca, a escala de Borg é corroborada por diversos estudos e sua utilização tanto para a avaliação quanto para o monitoramento de uma sessão de exercício. A escala é considerada um instrumento seguro, de fácil aplicabilidade e baixo custo 11-13.

CONCLUSÃO

Na avaliação da dor, aspectos físicos e emocionais devem ser levados em conta para que a terapêutica correta seja aplicada. Instrumentos específicos devem estar a disposição dos profissionais, visando garantir segurança e uma prrescrição correta de exercício.

Na avaliação do esforço, a utilização das escalas RPE e CR-10 parecem ser válidas sob o ponto de vista da relação entre variáveis fisiológicas e a PSE referida pelos indivíduos em diferentes tipos de exercício. São considerados instrumentos de fácil aplicabilidade e de baixo custo.

Instruções prévias devem ser realizadas a fim de minimizar o EPE, aumentando a confiabilidade do instrumento.

Em grupos especiais, a utilização da PSE deve ser acompanhada por medidas diretas, garantindo a segurança dos participantes.

REFERÊNCIAS

1- Borg, G. Escalas de borg para dor e o esforço percebido. Ed. Manole – 2000.

2- Sociedade Brasileira para Estudos da Dor. disponível em: www.dor.org.br

3- Salvetti, MG, Pimenta, CAM. Validação da Chronic Pain Self-Efficacy

Scale para a Língua Portuguesa. Rev. Psiq. Clín. 32 (4); 202-210, 2005.

4- Walsh, IAP et al. Capacidade para o trabalho em indivíduos com lesões músculo esqueléticas crônicas. Rev. Saúde Publica, 2004;38 (2): 149-56.

5- Foss, ML, Keteyian, SJ. Bases Fisiológicas do exercício e do esporte. 6º ed. Editora Guanabara Koogan, 2000.

6- Raso, V, Matsudo, S, Matsudo,V. Determinação da sobrecarga de trabalho em exercícios de musculação através da percepção subjetiva de esforço de mulheres idosas – estudo piloto. rev. Brás. Ciênc. Mov. Brasília, v.8, n1, p.27-33 – 2000.

7- Chen MJ, Fan X, Moe ST. Validad of the Borg Scale for Perveiced Exertion in healthy subjects: a meta-analisys. Méd. Sci. Sports Exerc. 2002 Nov;20(11):873-99.

8- Lagally, KM et al. Ratings of Perceived Exertion and Muscle Activity During the Bench Press Exercise in Recreational and Novice Lifters. Journal of Strength and Conditioning Research, 2004, 18(2), 359–364.

9- Groslambert, A. Perceived Exertion: Influence of Aging and the Cognitive Developed. Méd. Sci. Sports Exerc. 2006;36(11):911-28.

10- Utter AC, Robertsons RJ,NiemanDC, Kang J. Children's OMNI Scale of evaluation. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 34, No 1, pp. 139–144, 2002.

11- Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cradiol. Vol. 82, supl.IV, 2004.

12- Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. Vol. 69, nº 4, 1997.

13- Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes de Teste Ergométrico. Arq. Bras. Cardiol, vol. 78, sup. II, 2002.

Perfil do Autor

Antonio Gil Castinheiras Neto

É Mestre em Ciências da Atividade Física (UNIVERSO), Pós-graduado em Reabilitação Cardíaca (UGF) e Graduado em Educação Física (UNESA). É Primeiro-Tenente do Quadro Técnico da Marinha do Brasil (Encarregado de Esportes), servindo no Com 1º DN. Em sua trajetória profissional, realizou ≈ 1.200 avaliações físicas e funcionais em idosos, além de ter adquirido grande experiência na prescrição de exercícios para grupos especiais, com ênfase em Reabilitação Cardíaca e Reabilitação Traumato-ortopédica (≈ 8.000 horas/aula). Coordenou equipes multiprofissionais no segmento de Reabilitação Cardíaca e Traumato-ortopédica (2005-2007). Em 2010, prestou consultoria técnica à rede de academias "bt body tech" para atualizar e complementar o plano estratégico de prescrição de exercícios para grupos especiais (Programa Care). Na área Acadêmica atua como professor visitante do curso de Especialização em Geriatria e Gerontologia da UVA. Tem participação em Eventos Científicos Locais, Regionais, Nacionais e Internacionais, incluindo Palestras, Cursos e a apresentação de trabalhos em Congressos. Os temas de interesse são: exercício físico e doenças crônicas, respostas cardiorrespiratórias agudas, subagudas e crônicas ao treinamento físico e política pública de promoção da saúde.