Exames Complementares E Decisão Clínica

EXAMES COMPLEMENTARES E DECISÃO CLÍNICA.

Dando continuidade às considerações teóricas sobre o ato médico, comentadas em artigos anteriores, neste analisaremos a solicitação de exames complementares e interpretação dos respectivos resultados.

A solicitação de exames complementares, quando necessários, e interpretação dos respectivos resultados, seguida da orientação e/ou formulação do tratamento, podem encerrar o ato médico, principalmente se tudo ocorrer “conforme o esperado” (diagnóstico correto, orientação e/ou tratamento adequados) o que é freqüente principalmente em unidades de pronto socorro. Exemplo: paciente procura o pronto-socorro com queixa sugestiva de cólica biliar. É submetido a um exame clínico objetivo (muito objetivo! – geralmente a dor é intensa) e faz uso de medicação específica. Após sedação do quadro doloroso, o médico complementa a avaliação clínica, orienta o paciente e encaminha-o para uma avaliação especializada. Dificilmente o médico fará o acompanhamento do paciente atendido no, PS obstáculos dependentes de variáveis como a especialidade do médico que fez o atendimento, porte da cidade onde o fato ocorre, dificuldade de acesso do paciente ao especialista etc. Na prática ambulatorial, ao contrário, é comum e no Programa Saúde da Família (PSF) é inerente à própria concepção e prática do programa. Promover a saúde das famílias sob responsabilidade da equipe exige acompanhamento contínuo e programado. “As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS” (negrito nosso).[1]  

Quais os motivos que justificam solicitação de exames complementares de diagnóstico? Só existe uma plenamente justificada: “... é a de responder a uma questão específica que surgiu como conseqüência do exame clínico ou para atender a exigência de natureza terapêutica” .[2]

Porém existem vários motivos que não justificam solicitação de exames complementares e abordaremos alguns que consideramos importantes:

    O exame complementar não substitui o exame clínico apropriado ao paciente – mesmo porque a indicação correta de um procedimento complementar, entre outras variáveis, depende, e muito, de um exame clínico bem feito.

    Não supre a deficiência técnica do profissional. O processo de elaboração do diagnóstico exige um corpo de conhecimentos utilizado tanto no processo de solicitação do exame como no momento da interpretação dos resultados. Sem esse embasamento o profissional certamente não fez um bom exame clínico e, provavelmente, estará solicitando exames desnecessários ou esquecendo-se de pedir exames importantes para aquele paciente.

    Não se justifica pelo tempo disponível para a consulta médica.  Embora a administração de muitos dos serviços médicos priorizem a “produção” em detrimento da qualidade, compete ao profissional e/ou à equipe de saúde trabalhar contra esta excrescência – no mínimo por ser antiética. Na falta de legislação que especifique o número de consultas médicas por jornada de trabalho vamos rever o artigo 8º do Código de Ética Médica: Artigo 8º - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho. Consideramos 15 minutos por paciente (incluindo pacientes de primeira consulta e retornos) um tempo aceitável. O Diário de Notícias - edição de 19 de janeiro de 2007 - traz interessante reportagem da qual transcrevemos alguns trechos: “A Inspeção-Geral da Saúde (IGS) detectou dez médicos com uma média diária de consulta muito elevada, a quem recomenda a realização de uma auditoria clínica.” “Em Cifães, encontra-se o médico que mais consultas terá dado. Em 2005, terá atendido cerca de oitenta doentes por dia. “... o que é manifestamente muito elevado, sobretudo para um médico com um ficheiro de 2160 utentes”, assinala o relatório da IGS. Mas em Lisboa há também um clínico que deu quase 50 consultas por dia, o que “parece impraticável para um médico em regime de 35 horas” (negrito nosso).[3]

    Não deve ser solicitado com o objetivo de gerar ganhos financeiros para o profissional ou a entidade para a qual trabalha. Como diz o Professor Mário Lopes (1990),[2] esse motivo dispensa comentários.

Outras condições a serem avaliadas:

    Relação custo-benefício. Consideramos custo um leque muito amplo de variáveis que inclui, entre outras, o valor financeiro do procedimento (para o indivíduo, poder público ou sistema privado) e a expectativa dos pacientes e familiares entre o momento da solicitação do exame e ouvir do médico a interpretação do resultado (principalmente se o primeiro momento não for acompanhado de justificativas e explicações aceitáveis). No serviço público esse tempo de espera (solicitação x interpretação) pode representar semanas ou meses em exames mais sofisticados com possíveis repercussões na esfera pessoal e familiar do paciente. É muito difícil quantificar expectativa ou repercussões, porém é perfeitamente possível sensibilizar-se.

Arieta e cols. (2004),[4] avaliando o “desperdício de exames complementares” em procedimentos pré-operatórios (cirurgias de catarata) chegaram aos seguintes resultados: “De acordo com os critérios de indicação de exames complementares definidos para este estudo, dos 1.025 pacientes, só haveria indicação de dosagem de hemoglobina em 37 (3,6%) pacientes, de dosagem de glicemia de jejum em 218 (21,3%) e realização de eletrocardiograma em 954 (93,1%)”. Observação: a catarata é uma patologia cuja incidência aumenta consideravelmente com a idade o que justifica o alto índice de solicitações de ECG – na amostra trabalhada pelos autores a idade variou entre 40 a 97 anos com média de 66,5 anos. O mais importante: eventos intra-operatórios observados nos grupos estudados são semelhantes – 9,6% no grupo ao qual foram solicitados testes rotineiros (hemoglobina sanguínea, glicemia de jejum e eletrocardiograma) e 9,7% no grupo de testes seletivos (exames solicitados quando o paciente “... apresentasse um novo problema médico, ou piora de uma doença pré-existente, a qual requeresse os testes independentemente da realização da cirurgia”.

    Riscos iatrogênicos. Os exames complementares apresentam potencial iatrogênico ou não, em maior ou menor grau, e em função de vários fatores intrínsecos do exame (uso de práticas invasivas, contrastes, radiações, drogas etc.) ou extrínsecos ao procedimento (idade do paciente, co-morbidade, perícia do profissional que executa o procedimento etc.). Algumas combinações de fatores intrínsecos e extrínsecos devem ser avaliadas com especial atenção no momento da solicitação do exame – exame complementar + co-morbidade, exame complementar + idade, exame complementar + gravidez etc.. Recentemente, no British Journal of Radiology, E J Hall e D J Brenner (2008),[5] alertam para o aumento significativo de indicações de tomografias computadorizadas (TC) nos Estados Unidos e Inglaterra: “... 20 e 12 vezes, respectivamente, no uso de TC nas últimas duas décadas.... o que faz emergir preocupações acerca das conseqüências em longo prazo desta exposição, em particularmente em termos de indução de câncer”. Embora reconheçam que o risco individual de câncer é pequeno: “As preocupações crescem quando a TC é realizada sem indicação clínica comprovada, quando modalidades alternativas podem ser utilizadas com igual eficácia ou quando a TC é repetida desnecessariamente. Estima-se que este cenário esteja presente em um terço dos exames nos Estados Unidos. Outra questão é o uso de TC como procedimento de triagem em pacientes assintomáticos. Estes achados apontam para a necessidade de estabelecer o balanço risco/benefício do uso de métodos radiológicos de imagem” (negrito nosso).  

Pereira e cols. (2000),[6] classificam a possibilidade de ocorrências iatrogênicas em cardiologia em dois tipos: iatrogenia de ação e iatrogenia de omissão (pessoalmente acreditamos que esta classificação é válida para todas as especialidades médicas). Vamos transcrever parcialmente seu comentário sobre o Eletrocardiograma (ECG), exame de riscos intrínsecos desconhecidos, citado como exemplo de iatrogenia de ação. “d) O eletrocardiograma continua sendo um dos principais fatores associados a iatrogenias em cardiologia, devido a má interpretação de exames subsediários (sic). O médico inexperiente pode não valorizar doença coronariana grave em paciente que apresenta eletrocardiograma normal, ou diagnosticar angina instável ou infarto agudo do miocárdio em indivíduo apresentando bloqueio completo de ramo esquerdo, síndrome de Wolf-Parkinson-White ou repolarização precoce29. Outro fato observado, com freqüência, é o não reconhecimento no eletrocardiograma de situações de risco para parada cardíaca 30,31, ou sinais frustros de insuficiência coronariana em pacientes com história compatível” .

            Variações entre resultados de um mesmo paciente e resultado falso positivo x falso negativo. Essa é uma variável importantíssima e infelizmente pouco lembrada. Acreditamos que todos os resultados de exames complementares devem ser analisados criticamente tendo como base o raciocínio clínico formulado para o paciente.  Não fazer dessa crítica uma rotina do ato médico é assumir riscos cujas conseqüências são imprevisíveis.

Os resultados de exames complementares dependem de fatores que podem ser agrupados em três diferentes fases: pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas. Exemplos:

Fase pré-analítica: determinação do perfil lipídico: a) variabilidade biológica intraindividual – coeficiente de variação para CT, HDL-C, LDL-C ±10% e TG ±25%, b) duração do jejum – intervalos maiores ou menores de 12 a 14 horas interferem nos resultados, c) postura durante a coleta – o paciente deve estar sentado por pelo menos 10 a 15 minutos, d) duração do torniquete – após 1 minuto pode haver hemoconcentração e o CT pode estar aumentado em 5%. Aparentemente são pequenas alterações, porém suficientes para o mesmo documento recomendar: “Pacientes com alterações no perfil lipídico devem ter seus exames confirmados pela repetição de nova amostra. A nova dosagem deverá ser realizada com o intervalo mínimo de uma semana e máximo de dois meses após a coleta da primeira amostra. Esse procedimento visa reduzir a variabilidade entre os ensaios e aumentar a precisão diagnóstica. E ainda: “Caso a variação entre as duas dosagens seja superior à máxima aceitável, deve-se suspeitar de interferência pré-analítica ou analítica e proceder-se a uma terceira dosagem” (negrito nosso).[7]

Fase analítica: BERNER e GRABER (2008),[8] em artigo sobre erros de diagnósticos médicos, fazem uma extensa revisão da literatura sobre o assunto e analisam o fator “excesso de confiança” como uma das causas. Embora considerem relativamente baixas as taxas de erros em anatomia patológica e radiologia (especialidades que trabalham com acuidade perceptual), referem uma provável taxa entre 2% a 5%. Os autores citam resultados em que 5.136 biópsias de lesões dermatológicas pigmentadas foram revisadas. Em 11% houve revisão de diagnóstico e em 2% uma revisão “crítica” – 1% dos diagnósticos mudou de benigno para maligno e outros 1% de maligno para benigno, 8% tiveram modificados os níveis de severidade (mais ou menos) com alterações significativas sobre o tratamento.[9]

Exames falso-negativos em citopatologia cervical: MANRIQUE e cols. (2007)[10] referem taxas de falso-negativo nesse importante exame de prevenção do câncer invasivo de colo uterino e lesões precursoras que variam entre 2 a 62% fruto entre outros fatores da “interpretação dos resultados”. A autora e colaboradores avaliaram técnicas diferentes de controle interno de qualidade com o objetivo de identificar casos falso-positivos não identificados no exame de rotina. O método de revisão rápida de 100% mostrou o melhor desempenho na detecção de falso-negativos “...representa um acréscimo de 1,3% de esfregaços alterados...” (negrito nosso). Em maio de 2006 foram realizados 45.235 exames citológicos cérvico-vaginal e microflora no estado do Ceará[11], admitindo-se o percentual de esfregaços alterados detectados no controle interno (1,3%) por Manrique e cols. podemos admitir a possibilidade de 588 exames terem sido identificadas como falso-negativos no primeiro escrutínio. Acreditamos que o controle de qualidade é realizado em todos os laboratórios e, também, que esse controle será ainda melhor se adotadas as recomendações sugeridas por Manrique e cols.: “... melhora na técnica de coleta, otimização do controle interno da qualidade dos laboratórios com a participação dos profissionais nos programas de educação continuada, aprimoramento individual e teste de proficiência” . 

Concluindo parcialmente (a fase pós-analítica por sua abrangência exige um artigo específico), tudo que foi colocado aqui tem um único objetivo: incentivar a reflexão sobre as dificuldades e responsabilidade no exercício do ato médico e confirmar a necessidade do aprendizado continuado – única maneira de minimizar as variáveis negativas.

[1] Atenção Básica e a Saúde da Família. Ministério da Saúde.

[2] LÓPEZ M. Introdução ao diagnóstico clínico. In: LÓPEZ M, LAURENTYS J.M. Semiologia Médica – 3ª edição. 1990.

[3] SILVA EC, ALMEIDA J. Inspeção identifica dez médicos com número elevado de consultas. Diário de Notícias. 19 de janeiro de 2007. Sapo/PT.

[4] ARIETA CEL, NASCIMENTO MA, LIRA RPC, KARA-JOSÉ N. Desperdício de exames complementares na avaliação pré-operatória em cirurgias de catarata. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 (1): 303-310, jan-fev, 2004.

[5] Fonte: british Journal of Radiology. Vol. 81 362-378. 2008. Bibliomed.com.

[6] PEREIRA, AC et al . Iatrogenia em cardiologia. Arq. Bras. Cardiol.  São Paulo,  v. 75,  n. 1, 2000.

[7] IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007.

[8] BERNER ES, GRABER NL. Overconfidence as a Cause of Diagnostic Error in Medicine. The American Journal of Medicine. Vol. 121 (5A), A2-S23. May 2008.

[9] MCGINNIS, KS, LESSIN SR, ELDER DE. Pathology Review of Cases Presenting to a Multidisciplinary Pigmented Lesion Clinic. Arch Dermatology. 2002;138:617– 621. In: BERNER ES, GRABER, NL. Overconfidence as a Cause of Diagnostic Error in Medicine. The American Journal of Medicine. Vol. 121 (5A), A2-S23. May 2008.

[10] MANRIQUE EJC e cols. Revisão rápida de 100%: um método eficiente na detecção de falso-negativo em citopatologia cervical. Revista Brasileira de Análises Clínicas. Vol. 39 (2): 99-101, 2007. 

[11] DATASUS/MS. Informações de saúde.