O Desafio do Enfermeiro Sanitarista no Combate à Tuberculose Pulmonar

A tuberculose é um problema milenar. O conhecimento da dinâmica dessa doença tem como marco a identificação do bacilo Mycobacterium tuberculosis por Robert Koch, em 1882. É um bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que não produz toxinas.

No passado, a doença foi disseminada pelos fluxos migratórios ou em decorrência das guerras e da colonização das novas terras descobertas a partir do século XV. Antes dos antibióticos, o tratamento da tuberculose era precário, com elevada taxa de mortes dos indivíduos afetados.

O mundo hoje assiste à dramática tendência de ressurgimento e expansão dos problemas tradicionais que sempre aflingiram a humanidade. Bolsões de pobreza nas cidades mais populosas constituem terreno fértil para a proliferação da doença. A emergência da AIDS e a desinformação vigente sobre nutrição, promoção da saúde e prática de vida saudável completam os requisitos para a escalada do problema.

A tuberculose pulmonar dissemina-se através do ar. Seu bacilo é transportado pelas gotículas de saliva expelidas pela tosse, fala ou espirro de doentes não tratados. O contágio, com maior freqüência, se dá pela proximidade com o doente em casa, ocorrendo, também, em ambientes fechados (como no local de trabalho, salas e ambientes refrigerados).

O Papel do Enfermeiro Sanitarista

Ao enfermeiro sanitarista cabe:

• Incentivar a participação dos enfermeiros assistenciais na elaboração de diretrizes do programa de controle de tuberculose, com destaque para as ações junto à contactantes;








• Estimular as ações educativas de enfermagem, na prevenção da tuberculose e suas complicações;








• Priorizar o atendimento de contactantes sintomáticos respiratórios e aplicar a rotina prevista no Manual de Normas para o Controle da Tuberculose;








• Investigar as condições dos domicílios dos doentes-focos, priorizando os casos com inadequada ventilação e superpopulação, onde os riscos de contaminação são maiores. Atuar junto com o serviço social;








• Priorizar as ações de enfermagem de prevenção da tuberculose, principalmente entre os contactantes com relação de parentesco muito próxima ao doente-foco (esposo, companheiro, namorado) e entre aqueles menores de 05 anos, pois estão mais predispostos a desenvolverem a doença;








• Estimular que o trabalho de todos os profissionais de saúde que, atuam junto aos doentes com tuberculose, esteja integrado às unidades básicas de saúde das áreas onde os doentes e os seus contactantes residem. Informar aos enfermeiros da UBS de residência dos contactantes (intradomiciliares e extradomiciliares), sobre os casos confirmados e sobre a investigação dos contactantes;








• Orientar os enfermeiros que realizam consulta de enfermagem no pré-natal, sobre a importância da investigação de casos de doentes de tuberculose nas famílias das gestantes, devendo ter atenção especial com os recém-nascidos;








• Manter o isolamento respiratório de todos os pacientes com tuberculose que estiverem hospitalizados, enquanto estes não forem tratados adequadamente;








• Procurar conhecer a família de cada cliente, integrando-a ao tratamento médico proposto;








• Promover ações educativas, sobre tuberculose para a população, incentivando a participação da comunidade, no controle da doença. Procurar trabalhar com questões de medo de contaminação pelo bacilo sensível / resistente da tuberculose, esclarecendo cada questão;








• Realizar entrevista completa com os contactantes. Coletar os dados epidemiológicos e clínicos, assim como informações sobre o tipo de relação com o doente de tuberculose, não deixando de verificar o peso e a altura de todos, para uma avaliação antropométrica adequada. É importante também que os enfermeiros façam um levantamento da história de doenças anteriores ou presentes, prevenindo assim, não só complicações como também, a má absorção da quimioprofilaxia, caso esta seja indicada pelo médico;








• Promover cursos de extensão e qualificação universitária, seminários, encontros e outras atividades periodicamente, que possibilitem um melhor aprimoramento do estudo da tuberculose, que incentivem pesquisas na área e que permitam um melhor desenvolvimento dos enfermeiros assistenciais, junto ao programa de controle da tuberculose;








• Encorajar a clientela a expressarem seus sentimentos e oferecer suporte emocional, sempre que necessário;








• Ampliar o conteúdo da consulta de enfermagem junto ao cliente, para dimensionar as perspectivas do diagnóstico de enfermagem;








• Providenciar o exame e o tratamento preventivo dos clientes, procurando protege-los da possibilidade de transmissão do bacilo da tuberculose, seja ele sensível ou resistente às drogas usuais.

Ao final destas medidas, é possível ressaltar a importância do enfermeiro sanitarista em prover e prever serviços de enfermagem em saúde pública voltados para a plena investigação de clientes doentes, pois a sua atuação pode ser a parte fundamental para um efetivo controle da tuberculose junto à população.

Classificação da Tuberculose

São empregados dados a partir da história, exame físico, teste cutâneo, radiografia de tórax e exames microbiológicos para classificar a tuberculose em uma de suas cinco classes. Um esquema de classificação fornece aos profissionais de saúde pública uma maneira sistemática para monitorar a epidemiologia e o tratamento da doença.

Classe 0: sem exposição; nenhuma infecção.

Classe 1: exposição; sem evidência de infecção.

Classe 2: infecção latente; sem doença (ex.: reação de PPD positiva, mas sem evidência clínica da tuberculose ativa).

Classe 3: doença; clinicamente ativa.

Classe 4: doença; não clinicamente ativa.

Classe 5: doença suspeitada; diagnóstico pendente.

Fatores de Risco para Tuberculose

A tuberculose dissemina-se de uma pessoa para outra por meio da transmissão pelo ar. Uma pessoa infectada libera núcleos em gotículas (geralmente partículas de 1 a 5 micrômetros de diâmetro) através da conversa, tosse, espirros, riso ou canto. As gotículas maiores depositam-se e as gotículas menores permanecem suspensas no ar e são inaladas pela pessoa suscetível.

Desta forma são considerados fatores de risco para a tuberculose:

Contato próximo com alguém portador da tuberculose ativa. A inalação de núcleos transportados pelo ar a partir de uma pessoa infectada é proporcional á quantidade de tempo despendida no mesmo espaço aéreo, proximidade com a pessoa e grau de ventilação.

Estado imunocomprometido (ex.: aqueles com infecção por HIV, Câncer, órgãos transplantados e terapia prolongada com corticoesteróides em dose alta).

Abuso de substâncias (usuários de drogas IV ou por injeção e alcoólicos).

Qualquer pessoa sem os cuidados de saúde adequados (desabrigados, pobres, minorias, principalmente as crianças com menos de 15 anos de idade e adultos e jovens entre 15 e 44 anos de idade).

Condições médicas preexistentes ou tratamento especial (ex.: diabetes, insuficiência renal crônica, desnutrição, malignidades selecionadas, hemodiálise, órgão transplantado, gastrectomia ou bypass jejunoileal).

Imigração de países com alta prevalência de tuberculose (sudeste da Ásia, África, América Latina, Caribe).

Institucionalização (Instituições de cuidados de longo prazo, como hospitais psiquiátricos, asilos, casas de repouso e prisões).

Viver em habitações com muitas pessoas, abaixo dos padrões de habitação (ex.: cortiços e favelas).

Ser um profissional de saúde que realiza atividades de alto risco: Administração de pentamidina aerossolizada e outros medicamentos, procedimentos de indução de escarro, broncoscopia, aspiração, procedimentos de tosse, cuidado de paciente imunossuprimido, cuidados domiciliares com a população de alto risco e administrar anestesia e procedimentos correlatos (ex.: intubação e aspiração).

Terapêutica Farmacológica

Atualmente, na terapêutica utilizada para o tratamento da tuberculose, são utilizados cinco medicamentos de primeira linha: Isoniazida, Rifampina, Pirazimamida, estreptomicina ou etambutol.

Os medicamentos combinados, como a Isoniazida e Rifampina ou Isoniazida, Pirazinamida e Rifampina, e os medicamentos administrados duas vezes por semana (Rifapentina) estão disponíveis para ajudar a melhorar a adesão do cliente. Os medicamentos de segunda linha são a capreomicina, etionamida, paraminossalicilato sódico e ciclosserina. Os medicamentos aditivos potencialmente efetivos incluem outros aminoglicosídeos, quinolonas, rifabutina, clofazimina e combinações de medicamentos.

As orientações de tratamento recomendadas para os casos recentemente diagnosticados de tuberculose pulmonar consistem em um regime de múltiplos medicamentos com Isoniazida, Rifampina, Pirazimamida, estreptomicina ou etambutol.

Esse regime de tratamento intensivo inicial geralmente é administrado diariamente durante oito semanas. Se as culturas demonstram que o organismo é sensível aos medicamentos antes de completadas oito semanas da terapia, pode-se interromper o etambutol ou a estreptomicina. Depois de oito semanas de regime medicamentoso, a pirazinamida pode ser interrompida, e a Isoniazida e a Rifampina são administradas por mais quatro meses.

O regime de medicamentos, no entanto, pode continuar por 12 meses. Uma pessoa é considerada não infecciosa depois de 2 a 3 semanas de terapia medicamentosa contínua. Em geral, a vitamina B (piridoxina) é administrada com a Isoniazida para evitar a neuropatia periférica associada.

Epidemiologia da Tuberculose no Brasil

Os 10 Estados Brasileiros com maior incidência de Tuberculose (por 100 mil habitantes)?

Estados & Número de Casos em 2006

Rio de Janeiro 73.6 / Amazonas 73.4 / Ceará 58.8 / Mato Grosso 56.3 / Acre 52.3 / Pernambuco 48.1 / Roraima 47.6 / Pará 47.3 / Bahia 43.5 / São Paulo 43

Fonte: Ministério da Saúde

Conhecida como mal do século em meados de 1800, quando boêmios românticos e poetas como Castro Alves foram suas vítimas, a tuberculose pulmonar não ficou no passado. Cerca de 8 milhões de pessoas são contaminadas todos os anos no mundo, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). O Brasil, com 80 mil novos doentes registrados anualmente, é o 16º no ranking dos países com mais casos.

Segundo o Ministério da Saúde, cinco mil brasileiros morrem todos os anos por causa da doença, o que é lamentável, já que a tuberculose é 100% curável se tratada corretamente. Para alertar a sociedade sobre sua gravidade, 24 de Março foi instituído o Dia Mundial de Combate á Tuberculose.

Apesar de um terço da população no mundo já ter tido contato com o bacilo de Koch, apenas 5% dessas pessoas desenvolveram a tuberculose, devido as más condições de alimentação e moradia, além das falhas no sistema imunológico. È justamente por isso que a população de baixa renda é a mais atingida.

Antes de começar a tomar os remédios, estima-se que um doente transmite o bacilo para outras 15 pessoas. Após 15 dias de tratamento, o cliente já não transmite a doença e logo no primeiro mês os sintomas desaparecem.

O problema é que, ao abandonar o tratamento, a doença se fortalece e pode se tornar resistente a vários medicamentos ou mesmo a todos os remédios disponíveis, e esse é o principal complicador para o controle da tuberculose.

Para tentar conter as taxas de desistência, a OMS recomenda a adoção do chamado tratamento supervisionado. Nele o cliente adere a um programa e se dispõe a tomar o medicamento numa unidade de saúde. O Ministério da Saúde também recomenda ainda a distribuição de cestas básicas e vale-transporte à clientela que se fideliza ao tratamento supervisionado.

Tratamento Supervisionado – DOTS

DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) significa tratamento diretamente observado de curta duração. Parte da estratégia caracteriza-se pela observação e monitorização da administração de medicamentos, mas não deve ser entendida apenas como tal.

Na realidade, compreende um corpo de medidas que se complementam definidas pela OMS (Organização Mundial da Saúde) como os cinco pilares da estratégia:

1. Detecção de casos por microscopia.

2.Tratamento diretamente observado e monitorado.

3. Provisão regular de drogas.

4.Sistema eficiente de registro de dados.

5.Compromisso político no controle da tuberculose.?

Sua prática desenvolve a capacidade de articulação com outros setores, promove uma aproximação com a realidade social dos pacientes, possibilitando ampliar a capacidade de interação e atuação dos agentes, através de estabelecimento de vínculo, acolhimento, responsabilidade, na perspectiva de garantir maior qualidade e adesão do paciente ao tratamento.

O tratamento supervisionado no controle da tuberculose desponta no espaço saúde como capaz de gerar mudanças na prática dos agentes envolvidos, configurando um novo modo de agir em saúde.

Por fim, o processo de implantação do tratamento supervisionado é capaz de transformar a prática de atenção ao cliente com tuberculose. Promover a cura dos doentes pode significar mudanças nos indicadores de saúde e conseqüente impacto epidemiológico.

Processo de Enfermagem da Clientela com Tuberculose

Histórico

O enfermeiro realiza uma história e exame físico completos. As manifestações clínicas de febre, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, fadiga, tosse e produção de escarro geram uma avaliação mais completa da função respiratória, como por exemplo, avaliar os pulmões para a consolidação ao examinar os sons respiratórios (diminuídos, sons brônquicos, estertores), frêmito, egofonia e macicez à percussão. Os linfonodos aumentados e dolorosos também podem ser palpados. O enfermeiro também avalia os arranjos de vida do cliente, percepções e compreensão da tuberculose e seu tratamento, bem como aptidão para aprender.

Diagnósticos

Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem podem incluir:

Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada às secreções traqueobrônquicas copiosas.

Déficit de conhecimento sobre o regime de tratamento e medidas de prevenção relacionado ao gerenciamento individual ineficaz do regime terapêutico (não-adesão).

Intolerância à atividade relacionada com a fadiga, estado nutricional alterado e febre.

Problemas e Complicações

Com base nos dados do histórico, os problemas interdependentes ou as complicações potenciais que podem ocorrer incluem:

Desnutrição.

Efeitos colaterais adversos da terapia medicamentosa: hepatite, alterações neurológicas (surdez ou neurite), rash cutâneo, desconforto gastrointestinal.

Resistência a múltiplas substâncias.

Disseminação da infecção tuberculosa (tuberculose miliar).

Planejamento e Metas

As principais metas para o cliente incluem a manutenção de uma via aérea permeável, conhecimento aumentado sobre a doença e regime de tratamento e adesão ao regime medicamentoso, tolerância aumentada à atividade e ausência de complicações.

Prescrições

Promover a depuração da via aérea.

Defender a adesão ao regime de tratamento.

Promover a atividade e a nutrição adequada.

Monitorar e tratar as complicações potenciais (desnutrição, efeitos colaterais da terapia medicamentosa, resistência a múltiplas drogas, disseminação da infecção por tuberculose).

Promover o cuidado domiciliar e comunitário (ensinar a autocuidado aos clientes e reforçar o cuidado continuado).

Evolução

Os resultados esperados da cliente podem incluir:

Mantém uma via aérea permeável controlando as secreções com hidratação, umidificação, tosse e drenagem postural.

Demonstra um nível adequado de conhecimento (Lista os medicamentos pelo nome e o horário correto para tomá-los; Nomeia os efeitos colaterais esperados dos medicamentos; Identifica como e quando contactar o profissional de saúde).

Adere ao regime de tratamento tomando os medicamentos conforme a prescrição e reportando para a triagem de acompanhamento.

Participa das medidas de prevenção (Descarta adequadamente os lenços de papel utilizados; Encoraja os contactantes próximos a reportar para a testagem; Adere ás recomendações para a higiene com as mãos).

Mantém a atividade agendada.

Não exibe complicações (Mantém o peso adequado ou os ganhos de peso, quando indicado; Exibe os resultados normais dos testes das funções hepática e renal).

Empreende as etapas para minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos (Toma os suplementos vitamínicos – vitamina B, conforme prescrito, para minimizar a neuropatia periférica; Evita o uso de álcool; Evita alimentos que contêm tiramina e histamina; Faz exames físicos e testes sanguíneos regulares para avaliar a função hepática e renal, neuropatia, audição e acuidade visual.

CONCLUSÃO

A ciência da enfermagem proporciona um corpo de conhecimentos abstratos, resultantes de pesquisas científicas e análises lógicas, e deseja ser capaz de transferir esses conhecimentos para a prática. O uso criativo e imaginativo do conhecimento para a melhoria do homem encontra expressão na arte da enfermagem.

Cabe aos sanitaristas desenvolver atividades para a manutenção e promoção da saúde, bem como para a prevenção de doenças, sendo de sua responsabilidade o diagnóstico e a intervenção de enfermagem. Seu objetivo é assistir as pessoas para atingirem seu potencial máximo de saúde.

O profissional de enfermagem precisa se conscientizar rapidamente que as necessidades dos pacientes mudaram, acompanhando uma série de alterações na vida cotidiana e no meio ambiente, bem como as contribuições advindas das ciências.

Os novos horizontes da saúde pública brasileira exigem do profissional responsabilidade de elaboração das bases científicas em desenvolvimento. O enfermeiro deve estar motivado para acompanhar os conhecimentos e para aplicá-los, bem como para realizar investigações e pesquisas.

Enfim, deve-se consolidar o trabalho do enfermeiro como prática social, reflexiva, numa visão que ultrapasse o modelo biomédico. Temos que entender as reações do cliente, principalmente no desenvolvimento da escuta, do respeito e da empatia com o sofrimento do outro. Desta forma, conseguiremos desenvolver competências emocionais ligadas às competências técnicas, nos tornando melhores cuidadores.

REFERÊNCIAS

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