O Exame Físico Médico

INTRODUÇÃO.

Comentando em artigos anteriores o processo de diagnóstico médico, abordamos o primeiro contato com o paciente 1 e a anamnese 2. Dando continuidade a análise do mesmo e tomando como modelo a divisão didática e clássica em: anamnese, exame físico e, quando necessário, a solicitação/interpretação dos exames complementares. Nesse artigo comentaremos sobre o exame físico do paciente.

Concordamos com VOLTARELLI (1998) quando considera um mito “a observação clínica completa”, ou seja, “... o preenchimento de todas as etapas (e das anotações correspondentes) da história clínica e do exame físico, incluindo a revisão dos sintomas e dos sinais de todos os sistemas orgânicos” 3. É opinião nossa que esse é um procedimento inviável no cotidiano dos sistemas de saúde modernos. Não há disponibilidade de tempo para a realização de uma observação clínica completa (o Ministério da Saúde preconiza o atendimento de 16 pacientes no período de 4 horas em ambulatórios de clínica médica, incluindo primeira consulta e retornos). Porém, concordamos também com SANTOS e colaboradores (2003) quando consideram como objetivo final a ser alcançado pelo acadêmico de medicina: estar apto a completar esta etapa do ato médico (a observação clínica completa) em 1 hora 4. O estudante, ao final do curso de Semiologia, e o médico, no exercício da prática diária, devem estar capacitados para a realização de uma “observação clínica completa”. Mais adiante justificaremos o que pode parecer uma contradição.

Outro aspecto a ser considerado: uma história clínica cuidadosa permite a elaboração de hipótese correta de diagnóstico em mais de 50% dos casos, o que permite ao médico orientar o exame físico para a confirmação, ou não, da mesma (o que não é uma prática totalmente correta). Pesquisa realizada em serviços ambulatoriais da Inglaterra concluiu que 56% dos diagnósticos formulados apenas com a história clínica estavam certos. O exame físico permitiu mais 17% de acertos, totalizando 73% de diagnósticos corretos 5.

Ainda outra consideração: a anamnese exige do profissional, entre outros, o desenvolvimento de uma boa capacidade de comunicação interpessoal (saber ouvir o paciente, acompanhante e/ou família – respeitando as particularidades culturais do emissor – saber formular questões, intervir quando necessário etc.). Enquanto o exame físico exige, também entre outros, o desenvolvimento de habilidades psicomotoras e técnicas (capacidade de percepção de pequenos detalhes, capacidade de concentração durante a realização das manobras propedêuticas, capacidade de diferenciação sensorial – auditiva, visual, tátil e olfativa – de pequenas diferenças em fenômenos semelhantes etc.).

Finalmente, o exame físico é uma seqüência de procedimentos técnicos realizados no paciente com ou sem ajuda de instrumentos. Ocorre através de 4 procedimentos básicos: inspeção, palpação, percussão e ausculta. O mesmo procedimento pode ser praticado com finalidades diferentes, em situações distintas, exigindo diferentes técnicas; por exemplo, a técnica para palpação abdominal em um exame clínico geral é diferente da técnica específica realizada no acompanhamento do pré-natal (avaliação do volume uterino, da posição fetal etc.). Alguns procedimentos são específicos para determinados sinais e são conhecidos por denominações especiais, por exemplo, o sinal de Murphy (parada do movimento inspiratório à compressão do ponto cístico) presente em muitas patologias de vias biliares. O exame físico pode ser complementado com o uso de instrumentos dos mais variados, desde um pedaço de madeira descartável “com superfícies e bordas bem acabadas” (conhecido como abaixador de língua descartável) até o otoscópio de fibra ótica.

COMENTÁRIOS.

Não existe contradição quando concordamos com VOLTARELLI (1998) e SANTOS e colaboradores (2003). O que buscamos é a prática do bom senso no exercício do ato médico (“... o B. senso continuou designando certo equilíbrio e certa moderação no juízo dos problemas comuns da vida e no comportamento cotidiano.”) 6. Nós acreditamos que todo médico, principalmente o clínico geral (e mais ainda o que exerce suas atividades no âmbito do Programa Saúde da Família), deve ser capacitado para a realização de uma excelente observação clínica, sem o detalhamento de um especialista, porém o mais próximo possível de uma “observação clínica completa”.

Contudo, o serviço público e mesmo o sistema privado, hoje atrelado aos sistemas de saúde complementar, exigem do profissional o desenvolvimento de outra capacidade não ensinada nas escolas – a administração do tempo possível de ser dedicado ao paciente. Esse é o componente da arte médica que permite a seleção de qual paciente necessita menos tempo (observação clínica dirigida), criando um “saldo de tempo” na jornada de trabalho a ser utilizado com aqueles que necessitam de mais cuidados (esse “saldo de tempo” pode ser utilizado em outras atividades profissionais no próprio local de trabalho – palestras, estudos etc.). Muitos profissionais têm utilizado “o saldo de tempo” rotineiramente (o que pode ser ocasional) em atividades de caráter particular e alguns restringem a observação clínica ao estritamente necessário com o objetivo de aumentar esse “tempo particular”. O auxiliar fundamental para o exercício dessa arte é o bom senso.

A realização de um bom exame físico exige dos profissionais médicos habilidades específicas que só a prática constante e em diferentes situações pode desenvolver. Não é fácil fazer do estetoscópio uma extensão do nosso aparelho auditivo ou dotar as mãos de sensibilidade para “ver e sentir”, principalmente se levarmos em consideração que nesse momento sistemas da memória processam um volume considerável de dados, informações e experiências passadas. A aquisição dessas e de outras habilidades necessárias ao ato médico exigem do indivíduo dedicação e paciência por serem práticas cuja técnica é repetitiva. Um exemplo: a técnica da ausculta cardíaca básica ensinada nos primeiros dias de aula de Semiologia do sistema cardiovascular é facilmente memorizada, a fase de adaptação ao instrumento (estetoscópio) geralmente é curta, porém o desenvolvimento da capacidade de diferenciar os diversos sons audíveis e relacioná-los a uma hipótese de diagnóstico ou decisão clínica é um longo processo.

Acreditamos que a melhor maneira de aprender e trabalhar uma seqüência de procedimentos diferentes é a sistematização de sua execução. No caso do exame físico realizamos: inspeção, palpação, percussão e ausculta (uma divisão exclusivamente didática) e, embora a inspeção deva ser o ponto de partida são procedimentos que se complementam. Exemplo, uma massa abdominal encontrada durante a palpação deve ser avaliada com a execução dos outros procedimentos – inspeção, percussão e ausculta. Essa interdependência inviabiliza uma sistematização relacionada com os tipos de procedimentos, sendo recomendada pelos semiologistas uma sistematização anatômica no sentido craniocaudal.

Na impossibilidade prática de realização da “observação clínica completa”, sugerimos que após o domínio da “semiologia completa” (e só após), o profissional elabore e treine exaustivamente alguns padrões de exames físicos. Ele será realizado, pelo menos na primeira consulta, em todos os pacientes que se enquadre em um padrão independente de queixa principal (QP) ou história da doença atual HDA (exame esse a ser cuidadosamente registrado no prontuário). Por exemplo: em um exame clínico para todos os pacientes acima de 60 anos obrigatoriamente estará inclusa uma avaliação cardiovascular central e periférica, palpação e ausculta abdominal etc. O que é inaceitável em uma primeira consulta, pelo menos no ambulatório (menos ainda em uma unidade do Programa Saúde da Família), é o idoso portador de sintomatologia localizada ter seu processo diagnóstico conduzido exclusivamente em função de sua QP, e/ou a solicitação do “pacote” de exames complementares sem o respaldo de uma avaliação clínica. Esse é um risco muito alto.

Outra situação a ser evitada diz respeito aos profissionais especializados. Nenhum médico está livre de uma “outra queixa” principalmente se o paciente busca orientação. Ao oftalmologista (ou a qualquer outro especialista) o paciente tem direito de indagar sobre outra doença que o aflige (situação muito comum nos serviços públicos) e o mínimo que pode ser feito é orientá-lo corretamente o que exige algum procedimento (perguntas, inspeção e outros, se possíveis ou necessários). O especialista simplesmente informar que o problema não é da sua área “e encerrar a conversa” é demonstrar incompetência e falta de educação, orientar errado pode criar situações embaraçosas (para o próprio médico) ou mesmo de alguma forma prejudiciais (principalmente para o paciente).

CONCLUSÃO:

Todo profissional médico deve ser capacitado para a execução de uma “observação clínica completa”, porém no exercício profissional (pós-faculdade) o bom senso determinará o conjunto de procedimentos necessários e imprescindíveis para cada paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Penna, CC. O OLHAR. Mar/2008. http//www.artigonal.com/

2. Penna, CC. O processo de diagnóstico. Mar/2008. http//www.artigonal.com/

3. Voltarelli JC. Editorial. Revista do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Vol. 31. N.º 2. Abril – Junho 1998.

4. Santos JB, Pires LL, Silva AE, Castro CN. Reflexões sobre o Ensino da Semiologia Médica. Revista Brasileira de Educação Médica. Rio de Janeiro. Vol. 26. N.º 2. Maio / Agosto. 2003

5. Santos JB. Ouvir o paciente: a anamnese no diagnóstico clínico. Associação Médica de Brasília. Brasília Médica. Vol. 36. N.º 3/4. 1999.

6. Abaggmano, N. Dicionário de Filosofia. 5ª Ed. São Paulo. Martins Fontes. 2007