O Processo De Diagnóstico

O objetivo maior da medicina é a prevenção das doenças. Porém, o processo de prevenção enfrenta grandes dificuldades para ser incrementado: barreiras políticas, sociais, culturais, econômicas e até mesmo o desconhecimento de métodos eficazes para prevenção de determinadas patologias.
Como conseqüência direta da baixa capacidade de prevenção, a sociedade é obrigada a destinar a maior parcela de seus recursos materiais e financeiros para a medicina curativa.
Ao contrário da medicina preventiva na qual os procedimentos têm baixos custos em relação ao universo de indivíduos beneficiados, são mais simples e isentos de riscos, a medicina curativa utiliza procedimentos cada dia mais complexos e caros (uso intensivo de tecnologias complementares ao diagnóstico), mais invasivos (com alto potencial iatrogênico) e terapêuticas desnecessárias quando a prevenção é priorizada (exemplo: os custos com tratamentos de muitas das doenças infecto-contagiosas em comunidades desprovidas de saneamento básico).
Estamos vivendo um momento de avanços positivos na prática médica, principalmente avanços no conhecimento dos processos patológicos e conseqüentemente nos métodos de detecção precoce, intervenção e reabilitação. Associado a isso presenciamos alguns outros avanços (?) que interferem no exercício do ato médico de forma não muito positiva. A especialização, mais ainda: a especialização dentro da especialização. A disponibilidade de exames complementares e o excesso de confiança no resultado desses exames atualmente muito precisos, porém ainda passíveis de erros técnicos ou de interpretação por quem o realiza (geralmente profissional desprovido de informações detalhadas do paciente) ou mesmo, erro de interpretação do próprio profissional solicitante (muitas vezes não suficientemente treinado para análise do exame solicitado). E a disponibilidade de arsenal terapêutico de amplo espectro (antibióticos, antifúngicos, antiinflamatórios etc.).
Na impossibilidade de eliminação das doenças erradicáveis, pelo menos a curto e médio prazo, e frente às vantagens e desvantagens (principalmente desvantagens) da prática médica atual duas perguntas e possíveis respostas foram elaboradas:
Qual formação deve ter o médico nos dias hoje? Uma boa parte deve ter formação especializada. A grande maioria formação generalista (de preferência como médico de Saúde da Família).
Durante a formação médica, quais capacidades devem ser desenvolvidas objetivando uma prática eficiente? Todas as capacidades necessárias para uma boa prática médica, porém vamos relacionar algumas que consideramos prioritárias:
• Capacidade de relacionamento e entendimento do paciente em sua dimensão humana e não somente como o portador de um vírus ou bactéria (no exercício de medicina comunitária o conhecimento do universo social, cultural e econômico do paciente através do reconhecimento do território);
• Capacidade de diagnóstico;
• Capacidade de indicar procedimentos terapêuticos ou de reabilitação, e
• Capacidade de autocrítica.
A capacitação para qualquer um dessas funções exige o conhecimento teórico e o desenvolvimento de várias práticas que não funcionam de forma independente. Ao contrário, são interdependentes e a eficiência de uma não soluciona a deficiência em outra. Não é uma boa prática médica definir o diagnóstico corretamente e desconhecer a orientação terapêutica apropriada e melhor para o paciente.
Analisaremos a elaboração do diagnóstico, não que a consideremos mais ou menos importante. Didaticamente é mais produtivo analisar a interdependência entre os diversos conhecimentos teóricos necessários e as práticas a serem desenvolvidas para o exercício do ato médico a partir do enfoque: capacidade de diagnóstico.
Não começaremos pelo tema em foco e sim relatando uma situação conhecida por muitos, principalmente pelos mais velhos, e que diz respeito ao funcionamento do automóvel.
Durante a subida de uma ladeira, relativamente íngreme, você observou um ruído estranho no carro (modelo não muito novo) quando fez a mudança da 1ª para a 2ª marcha e acelerou o motor. Vai a uma oficina e relata o ocorrido para um educado e atencioso mecânico. Você e o mecânico saem à procura da ladeira mais próxima. No caminho você responde algumas perguntas: Foi a primeira vez? Foi só no início da aceleração ou o ruído permaneceu por mais tempo? Quando foi a última vez que o carro foi abastecido de combustível? É hábito seu abastecer nesse posto?
Subindo a ladeira o ruído ocorre exatamente como descrito. Logo, o mecânico afirma:
- Fique tranqüilo, é a batida da biela na 2ª. O Senhor não volte a abastecer seu carro nesse posto. Procure outro local. E explica: nos carros mais antigos, quando abastecidos com combustível adulterado, a ignição se dá no momento certo e a queima do combustível misturado a outras substâncias é retardada provocando o ruído percebido. “São pancadas que afetam virabrequim, mancais, casquilhos, bielas, pino de biela e são transmitidas para o pistão e seus anéis, provocando micro-riscos nas câmaras de combustão e nos anéis”. Você agora é um homem tranqüilo, satisfeito e disposto a nunca mais usar aquele fornecedor de combustível.
Vamos agora fracionar o fato relatado em fatos menores e práticas específicas: seu carro apresentou uma anormalidade desconhecida deixando-o preocupado, você dirige-se ao local apropriado para avaliar o que está ocorrendo (uma oficina mecânica para autos), é muito bem recebido pelo profissional e relata o fato.
Ao ouvir o relato, provavelmente, o mecânico formulou a hipótese: “batida da biela na 2ª” (certamente aquele não era o primeiro cliente atendido com problema semelhante ou esse mecânico conhece o funcionamento de motores de carro o suficiente para associar o ruído reproduzido com a hipótese formulada).
O profissional foi cuidadoso e decidiu ouvir, ele mesmo, o ruído e acrescentou algumas outras perguntas cujas respostas foram confirmando a hipótese elaborada.
Depois de cumprir todas as etapas pôde afirmar categoricamente: “Fique tranqüilo...”. Nosso mecânico atendeu um indivíduo conduzindo uma máquina que apresentava um ruído anormal, ouviu o relato do problema, formulou uma hipótese, confirmou a hipótese pelo acréscimo de perguntas dirigidas e audição do próprio ruído, explicou a origem, os riscos e indicou a solução.
Ressalvadas as devidas diferenças e níveis de complexidade (principalmente relacionadas com a dimensão humana da relação médico-paciente e complexidade da “máquina” analisada) o que ocorreu com nosso mecânico é o que ocorre na prática médica.
Agora vamos analisar como ocorre o exercício do ato médico, centrando nossa atenção no processo de elaboração do diagnóstico e não esquecendo que esse é um processo ainda pouco estudado e muito negligenciado nas escolas médicas.
A elaboração do diagnóstico médico, ao contrário do que alguns autores afirmam, inicia no momento do primeiro contato médico-paciente. A maneira como o médico recebe ou aborda o paciente em sua primeira consulta define o começo de uma relação de colaboração e confiança ou não, que será positiva ou negativa durante todo o exercício do ato médico.
Compete ao médico OLHAR o paciente. Essa é uma prática com muito significado subjetivo e efeito psicológico, além de permitir uma primeira avaliação semiológica. Algumas doenças ou síndromes deixam pistas externas que são percebidas por um olhar atento. Na postura (escoliose etc.), na expressão fisionômica (paralisia facial etc.), nos olhos (icterícia etc.), na pele (lesões vesiculosas etc.) entre muitos outros. Quando presentes, e percebidos, muito antes do início formal da anamnese esses sinais ativam o processo de elaboração do diagnóstico.
A anamnese (do grego: ana - trazer de novo + mnesis - memória) é o momento mais importante no processo de elaboração do diagnóstico e a base sobre a qual será desenvolvida a continuidade do processo médico.
O tempo da anamnese permite médico e paciente consolidarem relações de confiança que facilitarão o reconhecimento do que o Professor Mário López chama as “três dimensões do espaço diagnóstico”: o paciente, a moléstia e as circunstâncias. Paciente (físico ou psíquico) e sua dimensão humana. Moléstia: “... o fenômeno humano mas não biológico. É a expressão humana de enfermidade”. Circunstância: “... condição de tempo, lugar ou modo que cerca ou acompanha um fato ou uma situação e que lhes é essencial à natureza...”.
Como foi dito anteriormente a elaboração do diagnóstico médico inicia no primeiro contato médico-paciente e com maior freqüência durante o processo de anamnese – “... o médico desenvolve um processo de desenvolvimento conceitual, a princípio automático ou subconsciente, que resulta na formulação de hipótese sobre a natureza dos problemas referidos pelo paciente”. No decorrer da anamnese, dados sobre o paciente ou informações (relatadas espontaneamente ou em respostas às perguntas formuladas) são processados pelo corpo de conhecimentos guardado na memória do médico (conhecimentos teóricos e práticos). E quanto mais consistente esse corpo de conhecimentos maior a capacidade do profissional de definir os dados relevantes para a formulação da hipótese. A hipótese diagnóstica é testada e pode ser confirmada ou rejeitada.
Se confirmada, as próximas etapas são estabelecidas em função dessa hipótese: a decisão de encaminhar ao especialista (se necessário), o exame físico (que não deve ficar restrito à hipótese diagnóstica nem ser minucioso como uma observação clínica completa), a solicitação de exames complementares de diagnóstico (evitando submeter o paciente a exames desnecessários), a necessidade de prolongar o tempo de diálogo com o paciente (importante em pacientes com fatores psiquiátricos – exemplo: distúrbios somatoformes, depressão etc.).
Se rejeitada continue testando outras hipóteses. O mais importante é concretizar uma decisão clínica sem esquecer que o exercício do ato médico é um processo dinâmico dependente de fatores complexos, alguns desconhecidos (ainda).

Referências bibliográficas:
Blog Jornal do Carro. Comentário de Henry Ford (Visitante) sobre gasolina imprópria. 26/05/2007.
López, M. Laurentys, J.M. Semiologia Médica – 3ª edição. 1990.
Santos, J. B. Pires, L. L. Silva, A. E. de Castro, C. N. Reflexões sobre o Ensino da Semiologia Médica. Revista Brasileira de Educação Médica. V. 27, nº 2, maio/ago 2003. Rio de Janeiro.
Santos, J. B. Ouvir o paciente: a anamnese no diagnóstico clínico. Revista Médica Brasília. Associação Médica de Brasília. V. 36, nº 3. 1999.
Houaiss, A. de Salles, M. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Instituto Houaiss de Lexicografia e Banco de Dados da Língua Portuguesa S/C Ltda. Rio de Janeiro. Objetiva, 2001.
Votarelli, J. C. Mitos do Ensino Médico. Revista do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade São Paulo – Brasil – V. 31, nº 2. Abril – Junho 1998.
RESUMO

Como conseqüência direta das grandes dificuldades para incremento de políticas de saúde preventiva a sociedade destina maior volume de recursos financeiros em medicina curativa.
Nas últimas décadas presenciamos avanços no conhecimento médico (principalmente maior conhecimento dos processos patológicos, maior disponibilidade de tecnologias de diagnósticos e terapêuticos, entre outros) permitindo detectar e intervir precocemente na doença e reabilitação dos pacientes. Porém esses mesmos avanços podem apresentar também desvantagens: excesso de confiança no uso, autos custos, geração de processos iatrogênicos etc.
Independente de todos os avanços da medicina moderna (e justamente em função desses avanços) o ato médico permanece como o fator mais importante na relação paciente x doença. E no exercício do ato médico um momento muito importante constitui a elaboração do diagnóstico embora, todos os outros momentos tenham tanta importância como aquele.
A elaboração do diagnóstico inicia no primeiro contato médico/paciente quando o OLHAR o paciente pode desencadear a primeira hipótese diagnóstica. E ainda, é nesse primeiro contato que inicia outro fator fundamental em todas as etapas do processo: a relação médico paciente.
Durante a elaboração do diagnóstico, hipóteses são formuladas, processadas pelo corpo de conhecimento (teórico e prático) guardado na memória do profissional e confirmada ou rejeitada. Se rejeitadas outras hipóteses serão testadas até o momento em que médico possa concretizar uma decisão clínica.