Traumatismo Cranioencefálico (Tce)

Publicado em: 17/04/2009 |Comentário: 17 | Acessos: 95,520 |

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

Jackson Welinton Teixeira de Souza 1

Karina Prado de Araujo1

Marcos Roberto [1]

Vanni de Jesus Silva1

Gislaine Nunes Oliveira2

Resumo: O traumatismo cranioencefálico é uma agressão ao cérebro, em conseqüência de um trauma externo, resultando em alterações cerebrais momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou de funcionamento físico. Tem como principal causa os acidentes de trânsito, mas pode resultar de agressões físicas, quedas e lesões por arma de fogo entre outras. É a principal causa de seqüelas e de mortes nos pacientes politraumatizados, com grande impacto sócio-econômico para a saúde pública. O presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão sobre TCE e dados que o colocam como problema de grande relevância para o poder público. O estudo compreende uma pesquisa bibliográfica exploratória e qualitativa para o conhecimento e melhor abordagem sobre o tema, possibilitando uma reflexão mais apurada sobre possíveis medidas de prevenção, principalmente em relação aos acidentes de trânsito, que segundo Cambier e Masson (2005), constituem a principal causa de TCE.

Palavras Chave: Traumatismo cranioencefálico, Saúde Pública, acidente de trânsito, violência, invalidez.

Summary: The brain-skull trauma is a aggression to the brain, in consequence of a external trauma, resulting in momentary or permanent cerebral alterations, of cognitiva nature or physical functioning. It has as main cause the traffic accidents, but it can result of physical aggressions, falls and injuries for firearm among others. It is the main cause of sequels and deaths in the politraumatizados patients, with great partner-economic impact for the public health. The present article has as objective to present a revision on TCE and data that place it as problem of great relevance to be able it public. The study it understands a exploratória and qualitative bibliographical research for the knowledge and better boarding on the subject. making possible a more refined reflection on possible measures of prevention, mainly in relation to the traffic accidents, that according to Cambier and Masson (2005), constitute the main cause of TCE.

Words Key: brain-skull trauma, Public Health, traffic accident, violence, invalidity .


Introdução

Segundo Macedo (2006), traumatismo Cranioencefálico é qualquer agressão traumática que tenha como conseqüência lesão anatômica como fratura de crânio ou lesão do couro cabeludo, ou ainda o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, podendo ser classificado como leve, moderado e grave de acordo o escore da escala do coma de Glasgow. Para Peclat (2004) é a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos últimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar. A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE está em torno de 40% e não se limita apenas aos países desenvolvidos, sendo bastante presente em todo o mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorrem no local do trauma, sem tempo hábil para reanimação.

Macedo (2006) relata que o TCE responde por 75% a 97% das mortes por trauma em crianças, sendo um dos principais desafios da saúde pública na infância e na adolescência (Guerra et al, 1999 apude Macedo 2006). Estatísticas internacionais mostram que mais de 500.000 atendimentos de urgência são realizados anualmente devido a TCE nesta faixa etária. Pacientes com TCE leve respondem por 80 a 90% destes atendimentos e podem apresentar lesões ósseas ou encefálicas, embora em menor freqüência que nos casos classificados como moderados ou graves (MURGIO ET AL, 2001 citado por MACEDO, 2006).

A elevação gradual dos índices de mortalidade por causa de acidente e violência tornou-se grave e sério problema de saúde da população dos países industrializados e, conseqüentemente, esforços devem ser empreendidos para a prevenção e assistência em todos os níveis de atendimento, visando minimizar essa problemática. No Brasil, a mortalidade por causas externas não difere dos demais países do mundo, uma vez que ocupa o terceiro lugar dentre todas as causas de morte. A importância das lesões na região da cabeça e pescoço reside no fato de que o traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte nas vítimas de trauma (BARBOSA ET AL, 2006).

Foi a partir de 1682 que o traumatismo cranioencefálico (TCE) começou a ser descrito como importante fator de óbito em suas vítimas, tomando proporções cada vez mais elevadas com a evolução da humanidade, até atingir os atuais índices de morbidade e mortalidade. Atualmente, os traumas mecânicos ocupam o quarto lugar como causa de morte nos Estados Unidos e a principal causa de óbito entre 1 e 45 anos, sendo o TCE responsável por cerca de 40% destes óbitos, e pela maioria das mortes precoces em traumatizados graves. Aproximadamente 37% dos pacientes admitidos em uma Unidade de Emergência são vítimas de trauma mecânico, onde o sucesso no atendimento e evolução destes doentes difere de acordo com o tipo de trauma e população atingida.No ano de 1993 no Estado de São Paulo, considerando a população brasileira de 150 milhões de habitantes, foram constatados 57 mil óbitos decorrentes de TCE. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em um período de 8 meses (out/95 a mai/96), foram atendidas 6125 vítimas de TCE: 1054 necessitaram de hospitalização, 320 de intervenções neurocirúrgicas e 89 faleceram (MELO; SILVA; MOREIRA JR, 2004).

A violência e os acidentes constituem um problema de graves proporções para a sociedade moderna, pois são responsáveis por índices alarmantes de morbidade, mortalidades e incapacidades. No Brasil, as mortes por acidente e violência tomaram um grande vulto nos últimos anos e o trauma é atualmente uma das mais freqüentes e importantes causas de mortalidade geral e morbidade. Embora as estatísticas não apresentem dados específicos de mortalidade e morbidade por trauma ou trauma crânio-encefálico (TCE), sabe-se que as causas externas eram em 1989 a terceira causa de mortalidade geral no país, e segunda causa de mortalidade no estado e município de São Paulo (SOUZA; KOIZUMI, 1998; OLIVEIRA, 2005).

Durante as últimas quatro décadas, o tratamento do traumatismo cranioencefálico avançou em muitos aspectos. A implementação de sistemas de rápido transporte e o advento de centros específicos de atendimento, associados aos avanços da Medicina Intensiva e da Neurocirurgia contribuiu para a redução da morbidade e mortalidade destes pacientes. O TCE constitui um problema de saúde mundial, no que diz respeito principalmente à sua etiologia, pois pode ocasionar incapacidade ou óbito, mudar permanentemente as habilidades e suas perspectivas e modificar a vida de seus familiares. Correspondem a 200-300 admissões hospitalares por 100 mil habitantes ao ano nos EUA e Inglaterra. Esses números podem variar de acordo com o nível de desenvolvimento do país. Em 2001, na cidade de Salvador, BA, foram atendidas cerca de 11028 vítimas de TCE, no setor de emergência de hospital público de referência, de traumatizados de crânio, destes 555 (5,03%) necessitaram de internação hospitalar e quanto a letalidade, foram constatados 127 óbitos. Relacionado a isto, têm-se como causas de maior prevalência a violência urbana, os acidentes automobilísticos, as quedas e os acidentes esportivos (SOUZA; KOIZUMI, 1996).

O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras 4 décadas de vida e representa um enorme e crescente desafio ao País em termos sociais e econômicos. Os acidentes e a violência no Brasil configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. São 150.000 mortes violentas por ano, e centenas de milhares de seqüelados definitivos entre os quais podemos destacar: paraplégicos, amputados, cegos e pessoas socialmente marginalizadas. Em recente estudo foi verificado que o atendimento de cada vítima de trauma por acidente por veículo automotor, em regiões urbanas do Brasil, custa em média R$ 100.000. Tais custos se referem às vítimas graves. Atualmente se investe per capita, no Brasil aproximadamente R$ 300 anuais.Estima-se que o atendimento ao trauma possa atingir R$ 9.000.000.000,00 (nove bilhões de reais anuais). Neste valor se incluem o tratamento pré-hospitalar, hospitalar, as seqüelas, as despesas indiretas, as perdas de anos de vida e de produtividade, a reabilitação, os custos das perdas materiais dentre outros. A possível solução definitiva para tal problema é a prevenção. Mas para que a prevenção se torne um instrumento efetivo, muitas medidas de grande impacto social serão necessárias permanentemente e muitos anos passarão antes que se alcancem resultados consistentes (SABACK; ALMEIDA; ANDRADE, 2007).

Segundo Jones Jr (2006) as lesões traumáticas da cabeça e da medula espinhal estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos. Estima-se que ocorra uma lesão dessas a cada 15 segundos, e que dos dois milhões de casos anuais de traumatismo craniano, 100.000 morrem na hora, 500.000 necessitam de internação hospitalar e cerca de 100.000 ficam com seqüelas permanentes. São gastos cerca de 25 bilhões de dólares por ano

Diante da alta incidência de casos de traumatismos cranioencefálicos em todo mundo, e pela relevância que tem o problema para a saúde pública brasileira, o presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão sobre TCE e sua relevância para o poder público, pois envolve tanto gastos diretos como gastos indiretos.

Revisão de Literatura

O sistema nervoso (SN) consiste em agregação altamente complexa de células que permitem ao organismo, interação com o seu meio ambiente, e esse meio inclui tanto o ambiente externo como o ambiente interno. Os neurônios formam a rede de comunicações, e as células da neuroglia desempenham funções de apoio, e juntas tem o papel de controlar as várias atividades corporais (BERNE, 2000; CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005; GODMAN; AUSIELLO, 2005).

O SN é dividido em sistema nervoso central (SNC), e sistema nervoso periférico (SNP), sendo que ambos possuem outras subdivisões. O SNP é constituído pelos nervos cranianos e pelos nervos periféricos, representando a interface entre o SNC e o ambiente ou as células excitatórias. O SNC é formado pelo encéfalo e medula espinhal, e desempenha muitas funções, como o planejamento e execução das ações voluntárias e o controle das ações involuntárias (BERNE, 2000).

Segundo Guyton e Hall (2002), o SNC pode ser dividido em três níveis principais com atributos funcionais específicos: o nível da medula espinhal, o nível encefálico inferior ou nível subcortical e o nível encefálico superior ou cortical. A medula espinhal além de ser o elo de ligação entre os sinais da periferia do corpo para o encéfalo e do encéfalo para a periferia, ela desempenha outras funções importantes como os movimentos da marcha, reflexos que retiram porções do corpo dos objetos dolorosos, reflexos que estendem as pernas para sustentar o corpo contra a gravidade e reflexos que controlam vasos sanguíneos locais, movimentos gastrointestinais e reflexos que controlam a excreção urinária. O nível subcortical é composto pelo bulbo, ponte, mesencéfalo, hipotálamo, tálamo, cerebelo e os gânglios da base, e controla as atividades subconscientes do corpo como a respiração, pressão arterial. O nível cortical, que corresponde ao córtex cerebral, é responsável pela memória, recebimento e processamento das informações.

O SNC recebe as informações sensoriais transmitidas pelos receptores sensoriais, localizados nas extremidades dos neurônios aferentes e com base nessas informações gera comandos motores que são transmitidos por neurônios motores somáticos para as fibras do músculo esquelético, ou pelos neurônios autonômicos pré-ganglionares ao músculo cardíaco, músculo liso ou glândula. Os neurônios motores somáticos e os neurônios autonômicos passam pelo sistema nervoso periférico (SNP) (BERNE, 2000; COHEN, 2001; TORTORA; GRABOWSKI, 2002).

O sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico trabalham juntos para que as atividades corporais sejam realizadas de maneira adequada para o bom funcionamento do organismo. Quando ocorre alguma alteração em qualquer uma das partes que compõem o SNP e principalmente o SNC, em virtude de uma patologia ou um traumatismo, as funções do organismo são alteradas de forma leve ou grave, ou quando o comprometimento é muito sério a função pode deixar de existir.

Segundo Cambier e Masson (2005), o traumatismo cranioencefálico pode ser definido como uma agressão ao cérebro, em conseqüência de um trauma externo, resultando em alterações cerebrais momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou de funcionamento físico. Constitui a principal causa de morte e de seqüelas irreversíveis nos politraumatizados, e tem custo muito elevado para o poder público, o que o coloca entre os principais problemas de saúde pública no Brasil. É a primeira causa de mortalidade dos 15 aos 24 anos, sendo os homens acometidos o dobro ou o triplo em relação às mulheres.

O traumatismo cranioencefálico tem como principal causa os acidentes de trânsito, principalmente acidentes de moto, mas pode ser causado por quedas, e outras causas menos freqüentes como agressões e projétil de arma de fogo. As lesões causadas por TCE podem ser classificadas quanto ao tempo em primárias e secundárias, e quanto à topografia em focais e difusas. A lesão encefálica primária ocorre no momento do trauma e correspondem principalmente as contusões cerebrais, as fraturas, lacerações da substância cinzenta e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas evidenciada clinicamente algum tempo depois. São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, o edema cerebral, a lesão cerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral isquêmica (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005; DANTAS FILHO ET AL, 2001).

O traumatismo cranioencefálico está dividido em três tipos:

Traumatismo craniano fechado: quando não há ferimentos no crânio, ou existe apenas fratura linear que não acarreta desvio na estrutura óssea. Podendo ser subdividido em concussão (aquele que não apresenta lesão macroscópica do cérebro) e traumatismo com lesão do parênquima cerebral onde pode manifestar-se por edema, contusão, laceração ou hemorragia (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

Fratura com afundamento do crânio: neste caso couro cabeludo e músculo pericrânio estarão íntegros, porém o fragmento do osso fraturado se encontrará afundado, podendo comprimir ou lesionar o cérebro (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

Fratura exposta do crânio: neste caso há evidência de que o couro cabeludo e músculos pericrânios foram lacerados, e existe comunicação direta entre o a região externa do crânio com o parênquima cerebral, através dos fragmentos ósseos e pela dura-máter também lacerada (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

O traumatismo cranioencefálico pode ser classificado como leve, moderado e grave, e o prognóstico do paciente depende dos aspectos anatomoclínicos e evolutivos do TCE, dentre os quais podemos destacar as concussões cerebrais, as contusões cerebrais, e os hematomas intracranianos, subdivididos em hematoma extradural, hematoma subdural e hematoma intracerebral. As infecções são mais comuns quando ocorrem feridas penetrantes ou em certos tipos de fraturas (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

Concussão cerebral

Conseqüência de um choque maciço ao cérebro, sem lesão aparente, levando a uma perda de consciência inicial, e com diferentes possibilidades de evolução e gravidade. Na maioria dos casos, ocorrem repercussões neurovasculares funcionais, e a evolução tende a melhora do quadro, e o estado de inconsciência pode regredir em alguns minutos, algumas horas, e às vezes alguns dias. As formas graves, freqüentemente causadas por lesões difusas dos axônios na substância branca, estão associadas a um edema, que pode prolongar o coma até culminar, num estado vegetativo (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

Contusão cerebral

É uma lesão macroscópica que se apresenta por um ferimento lacero-contuso, afundamento da caixa craniana, ou hematoma. A contusão pode se situar abaixo do local de impacto do traumatismo, nos casos de afundamentos cranianos, TCE penetrante, e também com a caixa craniana intacta ou quando apresenta sinais de fratura (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

A contusão cerebral segundo Cambier e Masson (2005), podem também decorrer de um mecanismo de contragolpe, e dessa forma localizando-se no ponto oposto ao do traumatismo. São lesões algumas vezes discretas, mas que podem ser graves dependendo da extensão e localização.

Segundo Jones Jr (2006) é a segunda lesão pós-traumática mais comum, constituindo-se por ferimentos cerebrais, com hemorragia, infarto tissular e necrose. Os sítios mais comuns são os lobos frontais e temporais, sendo as contusões corticais as mais freqüentes, mas podendo ocorrer também contusões na substância branca profunda.

Geralmente as contusões intracerebrais, como as lesões subcorticais pequenas e profundas, não requerem intervenção cirúrgica, apenas o tratamento clínico inicial. No entanto algumas contusões lobares maiores e com sinais significativos de efeito de massa exigem craniotomia e evacuação. Saber quais pacientes correm maior risco de não evoluir bem após uma contusão é difícil, sendo que as contusões do lobo temporal tendem a ser mais perigosas por está próxima ao tronco cerebral, e exige acompanhamento com tomografias seriadas(CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

"A mortalidade da contusão cerebral varia de acordo com o número e o tamanho das contusões, seu sítio anatômico, a gravidade e o mecanismo da lesão. A mortalidade após uma contusão cerebral varia entre 25% e 60% (JONES JR 2006 pg 673)".

Hematoma Intracraniano

É uma coleção de sangue dentro da caixa craniana, e segundo Cambier e Masson (2005), é uma complicação relativamente rara (1 a 6 % dos pacientes hospitalizados), mas de grande relevância, pois acarreta aproximadamente dois terços das mortes passíveis de serem evitadas. O hematoma pode ser detectado no exame inicial através da condição neurológica do paciente, e com a confirmação pela tomografia computadorizada (TC). Mas existem casos onde a formação do hematoma se dá posteriormente ao internamento, sendo sugerido pelo agravamento do estado neurológico, e sendo confirmado pela TC. Os hematomas podem ser subdivididos em hematoma extradural, subdural e intracerebral.

Hematoma extradural

È uma coleção de sangue formada entre o osso e a dura-máter, podendo ser a hemorragia de origem arterial, sendo mais comum o rompimento de um ramo da artéria meníngea média; ou de origem venosa a partir das veias diplóicas, ou da lesão de um seio venoso. Um hematoma extradural, segundo Gambier e Masson (2005), pode ter origem após um traumatismo craniano aparentemente banal, e caso não tenha uma intervenção de urgência, pode levar a morte em algumas horas. Os hematomas extradurais precoces, com manifestação já nas primeiras horas, são graves devido sua evolução particularmente rápida, e devem ser operados sem demora. A localização mais comum do hematoma extradural é a fossa cerebral média, mas pode localizar-se na região frontal ou na fossa posterior (OLIVEIRA, 2005).

Hematoma subdural

É a coleção de sangue entre a dura-máter e a aracnóide, oriunda do rompimento das pequenas veias que atravessam o espaço subdural. A hemorragia ocorre a uma pressão relativamente baixa, explicando a possibilidade de uma tolerância longa. O hematoma pode aparecer tanto em relação ao ponto de impacto do traumatismo como a distância pelo mecanismo de contragolpe citado anteriormente, caracterizando a bilateralidade. O traumatismo pode ter sido discreto e não acarretar perda de consciência inicial, especialmente em alguns indivíduos como idosos, alcoólatras, pacientes submetidos a tratamento com anticoagulantes. Não raras vezes, pode ser difícil de se estabelecer a ocorrência de um traumatismo craniano, na vivência de um hematoma subdural (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

o hematoma subdural pode ser agudo ou precoce, evidenciado nos dias subseqüentes ao traumatismo, com freqüência significativo, acarretando lesões associadas de contusão cerebral; e hematoma subdural crônico ou tardio, em virtude de sua sintomatologia ser evidenciada apenas semanas ou meses após o traumatismo causador, que pode ter sido esquecido. Habitualmente se manifesta por cefaléia e pelas alterações psíquicas, sendo os sinais neurológicos de localização tardios, e quando não se tem história de antecedente traumático, suspeita-se de tumor cerebral. Uma TC pode retificar o diagnóstico (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

Hematoma Intracerebral ou Intraparenquimatoso

Os hematomas intracerebrais constituem uma coleção compacta de sangue alojada dentro do parênquima cerebral 9, tendo localização nos lobos frontais e temporais e são formados pela confluência das hemorragias ligadas à contusão (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

É uma lesão mais séria, com volume de sangue acima de 5 ml, e geralmente este paciente vai evoluir para o coma 9. São encontrados em até 25% das vítimas de TCE. Em muitos casos, a hemorragia intraventricular, uma complicação que leva muitas vezes à hidrocefalia, também está presente (JONES JR, 2006)

Complicações Infecciosas

Segundo Cambier e Masson (2005), a ocorrência de infecção deve ser particularmente temida nas feridas penetrantes ou em certos tipos de fratura, por se tratar de traumas que deixam uma porta de entrada para microorganismos, tanto pela exposição a objetos contaminados no caso das feridas penetrantes, como pelas lesões em órgãos que tem facilidade de contaminação, ocasionados pelas fraturas.

Os problemas acarretados pelos TCE manifestam-se de formas variadas, estando o grau de comprometimento relacionado ao tipo de traumatismo, podendo ser um trauma mínimo, com manifestações discretas; ou um politraumatismo grave, com manifestações e conseqüências graves (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

Pneumoencéfalo

O pneumoencéfalo é o acúmulo de ar no interior da cavidade intracraniana em geral situado no espaço subaracnóideo, habitualmente associado à fratura de crânio. Ocorre quando há entrada de ar no crânio em um traumatismo aberto, ou seja, quando há fraturas e ruptura da dura-máter. É muito comum em ferimentos por arma de fogo (FAFs). A lesão desencadeante pode acometer a convexidade, seios da face ou as células da mastóide. O ar pode acumular-se nos espaços subaracnóideo, subdural ou no epidural, sendo que neste caso, não ocorre ruptura da dura-máter. Os sintomas do pneumoencéfalo podem ocorrer em conseqüência da hipertensão intracraniana. Podem ocorrer cefaléia, convulsão, diminuição do nível de consciência, náusea, vômito, tontura e hemiparesia. Em geral, a cefaléia é frontal e piora quando o paciente assume a posição sentada ou ortostática. A duração e a intensidade dos sintomas estão relacionadas com a quantidade de ar intracraniana. O pneumoencéfalo tende a regredir espontaneamente e costuma ser absorvido após dois dias, porém em alguns pacientes pode ultrapassar a cinco dias. Caso não haja absorção espontânea, está indicado o tratamento cirúrgico (WHITAKER; GUTIÉRREZ; KOIZUMI, 1998; http://anatpat.unicamp.br/radpneucef1.html).

Lesão do couro cabeludo

Segundo Smeltzer e Bare (2004), as lesões do couro cabeludo são classificadas como traumatismo craniano menor, e pelo fato de seus vasos terem menos poder de vasoespasmo ou vasoconstrição, apresentam sangramento bem significativo. Jones Jr. (2006) refere que quando não houver lesões mais graves, os ferimentos do couro cabeludo devem ser tricotomizados, explorados, desbridados e por fim suturados para que se contenha o sangramento.

Hipertensão Intracraniana (HIC)

A hipertensão intracraniana (HIC) pós-traumática aguda constitui uma grave complicação e exerce influência negativa sobre a evolução de grande número de pacientes com TCE, principalmente nos casos de maior gravidade, segundo Dantas Filho e Falcão (2001). Os mecanismos mais freqüentes no desenvolvimento da hipertensão intracraniana (HIC) são: edema cerebral, aumento do volume e da pressão do LCR e aumento do volume de sangue intracranial. Quando ocorre aumento de um dos componentes, conseqüentemente há diminuição do volume dos outros, de modo a manter a PIC em limites normais (10mmHg). A PIC pode aumentar transitoriamente em condições fisiológicas normais como na tosse e espirro etc, sem alteração das funções neurológicas ao contrário do que ocorre em condições patológicas, quando esse equilíbrio é perdido. Cansidera-se como PIC, valores acima de 20mmHg (PECLAT, 2004).

Seqüelas do Traumatismo Cranioencefálico

Depois de superado o risco de vida da fase aguda, os traumatismos cranianos podem continuar causando novos problemas devido à existência de seqüelas objetivas e subjetivas. As seqüelas aparecem com mais freqüência após traumatismos graves, definidos por um escore inferior a 8 na escala de coma de Glasgow ou uma amnésia pós-traumática de mais de 24 horas (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

As seqüelas objetivas podem manifestar-se por déficits neurológicos, alterações psíquicas, epilepsia pós-traumática e alterações vasculares. As seqüelas subjetivas ou síndrome subjetiva dos traumatismos cranianos ocorrem em 35 a 40% dos pacientes que sofreram um TCE, e podem aparecer como cefaléias, vertigens, alterações psíquicas e distúrbios do sono (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

As conseqüências neuropsicológicas de um TCE dependem de vários fatores, entre os quais se destacam a gravidade do traumatismo e o tipo de lesão sofrida (axonal difusa ou focal), a idade do paciente, assim como fatores pré-mórbidos, como as capacidades cognitivas prévias, o nível de inteligência geral, a profissão, o rendimento escolar ou acadêmico (MELO; SILVA; MOEIRA JR, 2004).

As incapacidades resultantes do TCE podem ser divididas em três categorias: físicas, cognitivas e comportamentais/emocionais. As incapacidades físicas são diversificadas, podendo ser visuais, táteis, motoras, entre outras; as incapacidades cognitivas, freqüentemente, incluem diminuição da memória, dificuldades de atenção e aprendizagem, entre outras; e as comportamentais/emocionais são a perda de autoconfiança, comportamento infantil, motivação diminuída, e mais comumente, irritabilidade e agressão (MELO; SILVA; MOEIRA JR, 2004).

É importante considerar que os pacientes podem apresentar mais de um padrão de alterações dependente da gravidade do TCE, o que em grande parte, determinará se haverá de fato seqüelas significativas ou não. As alterações apresentadas por pessoas que sofreram TCE leve podem apresentar-se apenas na fase pós-aguda, não caracterizando seqüelas permanentes, porém muitos destes pacientes, embora aparentemente sem alterações cognitivas, poderão apresentar dificuldades para retomar as atividades que praticavam antes do trauma. Em contrapartida, no TCE grave, podem-se observar comprometimentos em várias esferas, sem que seja possível determinar um padrão único de prejuízos (MELO; SILVA; MOEIRA JR, 2004).

A avaliação neuropsicológica das pessoas que sofreram TCE constitui-se em um componente essencial na elaboração de um programa de reabilitação que possibilite maior grau de autonomia, uma reinserção sócio-econômica e uma melhoria na qualidade de vida do paciente, uma vez que, bem detalhada permite identificar as alterações cognitivas e afetivo-comportamentais que surgem a partir da lesão traumática assim como as funções que permaneceram conservadas (MELO; SILVA; MOEIRA JR, 2004).

O prognóstico do paciente é sempre a primeira coisa que a família pergunta, mas na maioria das vezes é difícil determinar com precisão as chances de um paciente se recuperar. Alguns parâmetros como a extensão da lesão, o escore na escala de coma de Glasgow inicial, a resposta inicial ao tratamento, a presença de lesões globais ou focais, lesões associadas, idade, co-morbidades médicas e o tempo das intervenções clínicas e cirúrgicas, são úteis para se determinar a evolução do caso (JONES JR, 2006).

"Escalas de avaliação como a escala de coma de Glasgow e a escala de avaliação de deficiência mostram que a resposta neurológica muitas vezes se estabiliza de seis meses a um ano após um traumatismo cerebral (JONES JR 2006 pg 685)".

Na prática clínica para o atendimento de pacientes com TCE, podemos destacar o exame inicial como fundamental para a determinação da conduta terapêutica, e como parâmetro básico para o acompanhamento da evolução e detecção de eventuais complicações. Dentre os parâmetros do exame inicial existe a escala de coma de Glasgow, que possui escore de 0 a 15, e é fundamental na determinação da gravidade do coma. Ainda no exame inicial deve-se avaliar as funções vegetativas (pressão arterial, pulso, respiração e temperatura), exame neurológico, exames complementares, sendo fundamental a realização da TC, e uma pesquisa sistemática da coluna cervical, dos membros, do abdome e do tórax a fim de identificar lesões associadas (CAMBIER; MASSON;DEHEN, 2005).

Ao término do exame inicial, de acordo com Cambier e Masson (2005), é que se determina a conduta a ser seguida para cada caso em particular. Muitas vezes a intervenção imediata deve ocorrer para lesões associadas como uma hemorragia interna. As intervenções neurocirúrgicas imediatas devem ocorrer nos casos de hematoma intracraniano e TCE penetrante, as fraturas sem lesão cerebral podem ser realizadas após alguns dias.

Aspectos Socioeconômicos do TCE

Segundo Serna e Sousa (2005), quando ocorre o TCE em um ente familiar, os sentimentos dos demais membros podem passar por uma crise, que varia desde frustração a total sentimento de impotência. A família também pode sentir-se culpada, responsável ou até com raiva sobre o acontecido. Poucos eventos na vida podem causar mudanças tão dramáticas nos papéis, relacionamentos e objetivos como o TCE e as famílias das vítimas sofrem tanto quanto, se não mais do que as próprias vítimas.Vários estudos internacionais têm mostrado as conseqüências negativas vivenciadas pelos cuidadores de pacientes vítimas do TCE, e a depressão está entre as principais conseqüências. Essas pesquisas também mostram que os familiares próximos ainda se sentem sobrecarregados e com graves problemas cinco anos ou mais após o TCE, sendo que o tempo em relação ao acontecimento, ainda não pode ser definido como determinante na melhoria ou no agravamento dos problemas.

SegundoBittencourt et al (2001), no ambulatório de neurologia do HC da FMUSP, um fato marcante observado na avaliação neurológica em diversos pacientes foi o TCE, que além de incidir em 5 pacientes do grupo de epilepsia, também causou seqüelas distintas em mais 8 pacientes. O TCE e sintomas relacionados foram identificados como a quarta causa de consulta neste ambulatório, com 3,93% dos pacientes.

É importante destacar os aspectos neurológicos dos traumatismos cranioencefálico, pois a freqüência e gravidade do comprometimento cognitivo que aparece após o TCE parecem ser desconhecidos da população leiga e lamentavelmente também dos médicos. Achados neurológicos normais tem com freqüência levado a conclusão de que os sintomas cognitivos e emocionais pós-trauma são de natureza psicológica. Os distúrbios comportamentais secundários a lesão axonal difusa (LAD) parecem ser ignorados pela maioria dos neurologistas. A LAD é considerada o mecanismo fisiopatológico básico do TCE leve e também participa em outros de maior gravidade, sendo a responsável por alterações neuropsicológicas encontradas nestes pacientes, contribuindo de forma significativa para a incapacidade laboral destes indivíduos. A incidência anual de distúrbios neuropsicológicos persistentes é de 370 por 100.000, portanto muito maior que a incidência de esquizofrenia (Mattos, 1999 apud Bittencourt e Ferreira, 2001). Os casos graves de LAD podem ser observados na ausência de sinais neurológicos focais ou anormalidades na tomografia e/ou EEG, sendo a ressonância magnética o único exame atual que poderá fornecer indícios sugestivos (BITTENCOURT ET AL, 2001).

O traumatismo intracraniano apresenta-se como um dos principais fatores na mortalidade (superior a 20%) por acidente de trânsito. Os procedimentos cirúrgicos realizados em vítimas de Traumatismo Cranioencefálico (TCE), requerem soluções emergenciais, como autoenxertos (doador é o próprio paciente), aloenxertos (intervivos ou cadáveres) e os biomateriais, dificilmente disponíveis ou acessíveis nas unidades de emergências dos hospitais de pronto-socorro. Os biomateriais são amplamente utilizados nos procedimentos médicos reparadores decorrentes de TCE. A reparação óssea geralmente tem origem sintética como os fosfatos de cálcio reabsorvíveis (hidroxiapatita -TCP), associados a materiais de suporte para resistência mecânica, como grades de metais como titânio e outras ligas. Contudo, deve existir uma separação entre este biomaterial e o cérebro do indivíduo lesado, semelhante à função desempenhada pela dura máter. As alternativas existentes atualmente apresentam elevado custo, na faixa de 2.000 a 3.000 dólares por paciente, não incluindo os gastos médicos e hospitalares. Este valor é praticamente inacessível para a grande maioria da população brasileira, e por se tratar de materiais geralmente importados, causam prejuízo na balança comercial do país. A intenção do Ministério de Ciência e Tecnologia é desenvolver e produzir o biomaterial que substituirá a função da dura-máter lesada em pacientes acometidos pelo TCE, com redução de 10 a 20% nos valores gastos com a exportação de produtos similares (http://anatpat.unicamp.br/radpneucef1.html).

Considerações Finais

Concluímos que o mecanismo do TCE envolve várias modalidades, sendo umas mais complexas que outras, mas que em qualquer situação não se tem como dizer com certeza qual o real prognóstico do paciente. Quanto aos custos relacionados às vítimas de TCE, a questão vai além dos gastos médico-hospitalares (gastos diretos), que segundo Jones Jr (2006) é cerca de 25 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos, e no Brasil estima-se que os gastos sejam em torno de 9 bilhões de reais anuais. Envolve também gastos indiretos, que são relacionados a perda de produtividade gerada por limitações físicas, e ao aumento no orçamento previdenciário por seqüelas incapacitantes.

Podemos concluir também, que um dado preocupante, é o fato de ser os acidentes de trânsito a primeira causa de TCE, pois se torna cada vez mais evidente a imprudência por parte dos motoristas, o descaso do poder público com a conservação das rodovias, e também a falta de cuidado por parte dos pedestres, fatores estes, que somados implicam muito na prevalência do grande número de acidentes de trânsito e, conseqüentemente, na prevalência do alto índice de vítimas de traumatismo cranioencefálico. Nós, na qualidade de futuros profissionais da saúde, através do estudo realizado neste artigo, podemos ter a certeza de que no nosso cotidiano profissional, vamos deparar sempre com esse problema que hoje é uma triste realidade, com dimensão muito mais ampla do que muita gente pode imaginar.


Referências

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    traumatismo cranioencefalico

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    saude publica

    ,

    acidente de transito

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    Comments on this article

    4
    raniele 28/10/2011
    meu esposo sofreu tce por um acidente de moto, passou 14 dias em coma indusido e 11 na enfermaria totalizando 25 dias no hospital, hoje ele ja está em casa ,ja fala ,come,anda só não consegue ver direito mas em breve ele vai ta totalmente recuperado porque DEUS é maior, os medicos não entenderam como a recuperação dele foi tão rapida mas é DEUS que está na frente da recuperação dele, os médicos são importante mas DEUS é mas é isso que tenho a falar pra vcs a minha fé está em DEUS só ele tem o poder de dar e tirar a vida do ser humano fiquem com DEUS.
    0
    CRISTIANO C R CUNHA 10/01/2011
    Robson em 1995 tinha 19 anos e sofri uma queda de 12m e bati a cabeça no chão, fiquei em coma profundo 26 dias com quadro de politrauma craniano contusão frontal e brain swelling + menegite por vazamento do liquor pelo ouvido. Depois que tive alta durante algum tempo fiquei sem sensibilidade no braço direito e na face direita do rosto e não sentia nada só um formigamento de vez quando no braço e na bochecha, não conseguia beber água em copo porque o lado da boca adormecido derramava tudo. Pouco tempo depois a sensibilidade foi aumentando em alguns pontos e há muitos anos voltou ao normal, hoje nem parece que aconteceu e só lembro porque fiquei totalmente surdo do ouvido direito mas ainda tenho o outro então ficou barato :) Boa sorte aí na recuperação logo mais isso passa. E Fátima, depois que tive alta também tive dificuldades para falar e andar sozinho na rua porque não conseguia andar e olhar para os lados ou para trás mas isso durou acho que uns 2 meses e só voltei ao normal mesmo porque parei de tomar o remédio Gardenal que haviam prescrito que me deixava em câmera lenta e pela manhã não conseguiam me acordar por nada. Na época os médicos disseram que teria que tomar Gardenal 2 anos por precaução mas como me afetava muito mudaram para outro remédio chamado Hidantal que não me deixava lento mas sinceramente parei de tomar por conta própria logo em seguida e hoje já se passaram 16 anos e nunca tive nenhuma convulsão e também nunca tive antes do acidente.
    4
    willian robson 02/01/2011
    Sofri um acidente de moto,e causou um tce e pssei por uma crâniotomia
    no meu lado direito do crânio onde perdi a sencibilidade e a força da mão
    esquerda. Oque devo fazer para voltar a força e a sencibilidade da mão e diminuir o formigamento da mão??
    Fiquem com deus!!!!!!!!!!
    4
    Maria de Fatima Ferreira Souza 02/12/2010
    preciso de uma informação meu sotfrue um acidente de moto esta fazendo 5 dias hoje pelo amor de DEus estou desesperada gostaria de sabwer na linguagem mais facil o uqe é traumatismo encefálico,ela esta conversanso mais tenho hora que não fala coisa com coisa por favor me responda urgente. Deus te Abençoe.
    5
    janira 16/10/2010
    Muito bom o conteúdo sobre TCE, palavras simples com ótima compreensão. Muito obrigada. Valeu.
    2
    eliane 22/08/2010
    ola meu marido sofreu um cidente de moto,ja fazem 8 meses nesse meio tempo ele ficou 9 dias em coma e totalizando no hospital sendo q 9 em coma e 22 no quarto veio para casa com sonda e arrancou no 3 dia .Mas começo a comer so pastoso nao falava fez traqueostomia e sta fazendo tratamento com a fonodiologa mas agora ja sta falando o ldo direito dele nao se movia agora graças a deus sta se movendo ja sta ate caminhando masainda tem um pouco de dificuldade mas em 8 meses ja sa caminhando tenho fe q vai ficar com pouca coisa de sequela spero q nao fique com nada se deus quiser e tbm sta fazendo fisioterapia em casa 3vzs por semana e na clinica todos os dias 45 mint o esforço dele é muito grande tenho fe meDEUS q vai dar tudo certo !!!!!
    5
    João Bosco 09/08/2010
    Meu sogro sofreu um TCE por causa de uma queda de uns 15 metros de altura há uns dois anos atrás. Fisicamente ele ficou bom, porém não fala, apesar de ouvir bem e compreender bem as palavras. Qual o prognóstico quanto á recuperação da fala? Acompanhamento com fonoaudiólogo tem bons resultados?
    Foi implantada uma válvula no cérebro dele. Sabem me dizer o porquê? O uso desta válvula é pro resto da vida?
    Obrigado.
    João
    6
    marina 30/04/2010
    ola boa tarde,eu sofri um acidente muito grave de viação e tive em coma 3dias ,sofri um traumatismo craniano encefalico ,ainda estou em recuperação isso foi (acidente)13-02-2010 ,o meu olho ja abre todo so nao vira para a esquerda e para baixo e para cima,gostaria de saber se é normal e quanto o tempo pa estar recuperada a 100%.bem que o lado direito tava paralisado e agora ja esta mesmo meso quase a 100% ja mexe e faz tudo.agradecia que me tirassem as duvidas ..muito obrigado
    4
    cleide 25/03/2010
    vou explicar sobre o tralmatismo cranio encefalico e gostaria de algumas explicações sobre o assunto
    4
    Valéria Basanella Fröhlich 21/03/2010
    Ola..tenho um irmão que sofreu um TCE à dez anos, através de um acidente automobilistico,ele fala com muita dificuldade, não anda, pois não tem equilibrio e tem muita espasticidade, mas tem a inteligencia preservada. Gostaria de saber se tem alguma possibilidade de melhoras para ele, através das células-tronco?
    3
    JUCELIA 11/03/2010
    SOU ESTUDANTE DE ENFERMAGEM, E GOSTARIA DE AGRADECER POR TER ENCONTRADO ARTIGO SOBRE SNC, VAI SER MUITO UTIL PARA O MEU TRABALHO ACADÊMICO.
    5
    ANGELA 01/03/2010
    Gostei muito desse artigo publicado.
    Meu genrro sofreu um acidente de automovel e teve TCE, hoje faz 60 dias, ele nao fala nao anda,nao firma o corpo, nao abre os olhos direito, gostaria de saber qto tempo leva para reabilitar, ou se tem chances de reabilitar....
    1
    ione soares 09/02/2010
    tenho um filho que sofreu um acidente de moto e esta hospitalizado no hr no recife ,hoje dia 09/02 esta fazendo 01 mes ,pois na tomografia acusou um tce/lad gostaria que me esclarecesse sobre esse diagnostico ,ele fez a traqueostomia,esta com pneumonia hospitar e com traçao na perna pois fraturou o femur,quais tipos de sequelas que este trauma poderar trazer ou ele vai ter a vida normal? está cedado e tem reflexos abre olhos e se movimenta.
    7
    Rafaella 02/01/2010
    bom, tenho um tce com lad... e fiquei em coma 8 dias... com mais 24 de hodpital... nao era pra andar, ando, nao era pra engulir e engulo... entao sei la, os medicos diziam q iria vegetar... entao acho q depende de como a pessoa leva e do tamanho do trauma... fazem 2 meses do trauma...
    6
    RENATO 26/09/2009
    Meu filho sobreu um acidente a dois anos teve TCE , ficou em coma por aproximadamente 35 dias na UTI .Nao fala , nao anda , se comunica por uma placa com o alfabeto. So se recorda de um periodo , nao grava as coisas . Pergunto se tem algum tratamento com celulas tronco , ja comprovada a recuperaçao de pacientes com TCE . Favor me enviar noticias , ou pesquisas que estao sendo realizadas .
    Achei muito interesante o artigo .
    8
    claudete 02/08/2009
    bom eu li e sou leiga pouco entendi eu sei q era pra comentar mas vou tentar perguntar meu marido sofreu acidente dia 19/07/2009 voutou do coma indusido a 2 dias, e ele esta totalmente fora da realidade, será q voutará ao normal?, ou é assim mesmo demora?me audem por favor
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    sandra 31/07/2009
    eu tenho ma sobrinha que estar internada no hospital da restauração no recife ela sofreu um acidente de mto e teve um TCE em terceiro grau eu gostaria de saber qual as chances que ela tem de voltar a ter uma vida normal ela tem 22 anos ficou um mes e 20 dias na UTI sendo mantida em coma induzido ela já estar acordada mas não rsponde muito a estimulos sei que ela sente gosto de comida,e tem mostrado ultimamente expressão de choro e dor,e observam os movimentos na enfermaria não com muita frequencia mas uma vez e outra vejo que ela observa,e as vezes ela fica me olhando muito e abre a boca como se quizer-se me dizer algo, (ela ta traqueostomizada)talvez seja por isso que ela não fale? quero saber quais as chançes dela em voltar a vida normal claro que com algumas mudanças e isso daquei a quanto tempo? quais os procedimentos que a familia precisa ter com ela? estou angustiada em busca dessas resposta e muitas outras, não temos tido orientações de medico algum lá no hospital.
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