MEDIASTINITE APÓS CIRURGIA CARDÍACA: Intervenções de Enfermagem

Publicado em: 25/06/2010 |Comentário: 0 | Acessos: 3,551 |

 

 

  INTRODUÇÃO

                O tratamento de doenças isquêmicas cardíacas vem evoluindo com os avanços das terapêuticas clinicas e cirúrgicas. A cirurgia revascularização do miocárdio é uma das opções de tratamento cirúrgico que tem como objetivos prolongar a vida, promover alivio da dor anginosa e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. (1)

                Apesar dos grandes avanços tecnológicos e do aperfeiçoamento técnico dos profissionais de saúde, as infecções no pós-operatório de cirurgia cardíaca ainda apresentam um grande desafio, uma vez que ainda constituem causa importante de morbimortalidade nesses pacientes. Dentre essas complicações infecciosas, a mediastinite representa uma das mais graves, determinando um aumento significativo das taxas de morbimortalidade de cirurgias cardíacas, dos custos de internação hospitalar, e, não menos importante, limitação e um grande impacto na vida social dos pacientes que sobrevivem. (2).

                 O reconhecimento dos sinais e sintomas da mediastinite aguda torna-se importante para se fazer o diagnóstico precoce, a fim de se iniciar o tratamento o mais rápido possível, evitando-se, assim, a morte do paciente. (1).

                Vários fatores de risco são associados à mediastinite tais como: obesidade, diabetes mellitus, DPOC, ponte mamária, tempo de by-pass cardiopulmonar, tabagismo, sexo, fração de ejeção, cirurgia cardíaca prévia, tempo de permanência em UTI no pré-operatório. O Staphylococcus aureus e coagulase negativo são os patógenos mais implicados.

                Muitos pacientes, após a mediastinotomia exploradora retornam à unidade de tratamento intensivo com a ferida operatória aberta, sendo necessário à utilização de curativos eficientes que auxiliem no processo cicatricial e no combate à infecção. A sua escolha depende de fatores intrínsecos e extrínsecos. O tratamento das feridas é dinâmico e depende, a cada momento, da evolução das fases de cicatrização. Atualmente são inúmeras as opções de curativos existentes no mercado. Cabe a equipe de enfermagem avaliar e indicar o tipo de curativo.

 OBJETIVO               

                O objetivo do estudo foi conhecer a patologia, seus fatores de riscos e os tratamentos mais utilizados .

 MÉTODO

                Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre mediastinite e as intervenções de enfermagem em bancos de dados e publicações recentes.

 MEDIASTINITE

                É um processo inflamatório e ou infeccioso do tecido conjuntivo do mediastino. Apresenta baixa incidência, porém a taxa de mortalidade é elevada principalmente quando tem reconhecimento tardio e tratamento inadequado. (1). É ainda uma complicação em cirurgia cardiovascular grave, pois é fator agravante que aumenta a taxa de morbidades e mortalidades no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

                Os riscos de mediastinite aumentam com a presença de algumas afecções preexistentes ou procedimentos associados como: desnutrição; diabetes mellitus; revascularização do miocárdio utilizando-se as duas artérias mamárias interna; uso abusivo de eletrocauterio; DPOC; uso de corticoterapia prévia; cirurgia prolongada; tabagismo; longo período de internação hospitalar; internação prévia por mais de 72 horas em UTI; obesidade; pneumonia; reexplorações cirúrgicas; sangramentos no pós-operatório; cirurgias de emergência e ventilação mecânica prolongada. (4)

                Não há um consenso definido sendo que as instituições têm seus próprios fatores de risco associado à mediastinite. Acrescentem-se ainda fatores de riscos significativos de emergência, choque pós-operatório, prolongados períodos de circulação extra-corporea, re-operação.  

                A mediastinite aguda tem sua manifestação variada de paciente para paciente com infecção subaguda a um quadro séptico fulminante, requerendo imediata intervenção para prevenir o óbito.

                Os principais sinais e sintomas evidenciados pela mediastinite são: febre, leucocitose, ferida cirúrgica com presença de hiperemia progressiva (celulite), drenagem de exsudato purulento, taquicardia sinais de infecção external, abaulamento, dor esternal que aumentou dias após a cirurgia.  Os sinais e sintomas de sepse sugerem fortemente o envolvimento mediastinal. Estima-se que dois terços destes casos estão presentes dentro de 14 dias após a cirurgia. O diagnóstico terá mais precisão com exames radiográficos, destacando-se a tomografia com visualização de coleção de líquidos retroesternal, entretanto a coleta de material por punção esternal resulta  em um diagnóstico definitivo. (4).

  MICROBIOLOGIA

                 A etiopatogênese permanece pouco compreendida, acreditando-se que a contaminação da ferida operatória, durante o ato cirúrgico, seja o principal fator associado. Vários estudos têm demonstrado a interação de fatores de risco pré e transoperatórios na gênese da mediastinite, especialmente obesidade, diabetes, história de cirurgia cardíaca prévia e o uso de ambas as artérias mamárias internas nos procedimentos de revascularização do miocárdio. (5)

                A maioria dos casos (70-80%) de mediastinite pós-cirurgia cardíaca indica infecção por cocos gram-positivos usualmente staphylococcus aureus ou staphylococcus epidermidis. Pode também ocorrer infecções mistas por gram-positivos e negativos em cerca de 40% dos casos. Gram-negativas isoladamente são raras. (1).

FISIOPATOLOGIA

                A inflamação das estruturas mediastinais é causada por qualquer agente patogênico que provoca compressão comprometendo a fisiologia, sangramento, sepse ou ambos. (1). 

                Algumas características anatomofisiológicas favorecem o caráter grave da infecção no mediastino. A grande quantidade de tecido celular frouxo favorece a difusão da infecção. A abundante rede vascular permite a absorção rápida e maciça de toxinas. As variações pressóricas no interior da cavidade mediastinal contribuem para mobilização de líquidos sépticos. (6).

                Na grande maioria a infecção em cirurgia cardíaca tem origem desconhecida. Acredita-se que o processo infeccioso se inicie como uma área isolada de osteomielite external que pode levar a separação do externo. Acredita-se ainda que a migração de bactérias para planos profundos dar-se pela instabilidade external. A drenagem mediastinal inadequada também pode contribuir para a infecção torácica profunda.

                A flora bacteriana do paciente e do ambiente cirúrgico são causas prováveis da infecção. (4).

 EXAMES LABORATORIAIS

                O hemograma apresenta leucocitose de moderada à intensa com desvio à esquerda. Anemia em casos de hemorragia refletida pelo consumo da própria infecção aguda. Plaquetose, que deverá ser controlada. 60% dos pacientes apresentam bacteremia, culturas de secreções e hemoculturas deverão ser colhidas adequadamente para avaliar os antibióticos em uso ou serem introduzidos. Caso haja interesse devera também ser realizada a cultura do eletrodo de marca passo provisório, caso estes não sejam mais necessários ao paciente. Em casos de culturas negativas é um dado contrario ao diagnóstico de mediastinite aguda.

 EXAMES DE IMAGEM

                Estes exames auxiliam os profissionais a identificar os locais afetados ajudando a confirmar lesões de tecidos e órgãos.

                O retardo no diagnóstico aumenta muito a morbidade e mortalidade.

                Radiografias - Podem detectar alargamento (não confiáveis em pós-operatórios), peneumodiastino e níveis hidroaéreos retroesternais, estes são mais bem visualizados na incidência em lateral.  

                Tomografia Computadorizada - Mais confiável que o Rx simples na identificação do peneumodiastino e níveis hidroaéreos, podem mostrar ainda a separação de bordas esternais e coleções subesternais. Tem sensibilidade e especificidade de quase 100% quando realizados a partir da segunda semana do pós-operatório. Deve-se levar em consideração que estes dados devem ser somados

como dados clínicos, pois estas alterações são semelhantes ao aspecto normal em pós-operatório até três semanas em indivíduos sãos. A aspiração de coleção subesternal guiada por tc pode estabelecer o diagnóstico de mediastinite aguda mais rápida.

 HISTOPATOLOGIA

                Durante o desenvolvimento da mediastinite aguda uma camada de fibrina é formada, dificultando a movimentação das estruturas adjacentes com a progressão da infecção podem se formar trajetos fistulosos e mesmo um espaço vazio, (morto) sob o esterno. Este deverá ser reocupado pelas estruturas da vizinhança.

             CLASSIFICAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DE FERIDAS ESTERNAIS       DE OAKLEY E WRIGHT: (4)

                         I- DEISCÊNCIA MEDIASTINAL – abertura da ferida, ausência de infecção clínica e culturas negativas.

                        II- INFECÇÃO FERIDA MEDIASTINAL – evidência clínica ou microbiológica, ou infecção de tecidos pré-esternais ou osteomielite esternal.

                        III- INFECÇÃO FERIDA SUPERFICIAL – limitada aos tecidos pré-esternais.

                        IV - INFECÇÃO PROFUNDA DA FERIDA OU MEDIASTINITE – osteomielite esternal com ou sem envolvimento de estruturas mediastinais profundas.

                     SEGUNDO O PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO E FATORES DE RISCO:

TIPO I – manifesta dentro de duas semanas após a operação, na ausência de fatores de risco.

TIPO II – a que se manifesta de 2 a 6 semanas no pós-operatório, sem fatores de risco.

TIPO III – as dos tipos I ou II com fatores de risco presentes.

TIPO IV – após tipos I, II ou III que falharam com um ou mais métodos de tratamento.

TIPO V – manifesta-se pela primeira vez após seis semanas da esternotomia.

 TRATAMENTO

                O fator de maior importância para o sucesso do tratamento da mediastinite

é o diagnóstico e a terapêutica precoce. Diagnosticar o processo infeccioso antes da alta hospitalar para instituir a terapêutica adequada e precoce interfere de forma decisiva para controle da infecção e diminuição dos casos de óbito por mediastinite. (3).                                                          

                Embora a incidência de infecção de ferida mediastinal em pacientes submetidos à esternotomia mediana para realização de cirurgia cardíaca seja baixa, conforme demonstrado na literatura, ela está associada à elevada morbidade e mortalidade, além de custos elevados. Não existe um consenso a cerca do tratamento operatório ideal de esternotomias medianas complicadas por infecção. Entretanto, o debridamento da ferida e a remoção de materiais estranhos parecem ser passos essenciais para qualquer que seja o procedimento utilizado. (7)
                O debridamento precoce agressivo, seguido pelo fechamento tardio, reduz a mortalidade operatória para menos de 20%. (7)
                Os fios de Kirschner são comumente utilizados para reparar fraturas ósseas. Eles têm vários diâmetros e flexibilidade dependente da sua espessura; portanto, em ferimentos elípticos, quando o fio é passado por suas bordas, adota um trajeto semicircular e ao retificar-se transforma um ferimento elíptico em ferimento reto por aproximação das bordas no centro do defeito com tensão mínima, tornando possível a sutura simples destas bordas. (7)

                O uso do grande epíploon em mediastinite vem sendo proposto por alguns autores, baseando-se em reconstruções da parede torácica e em antigas revascularizações miocárdicas. O grande epíploon, por sua eficiente propriedade em combater infecções, assim como sua reconhecida capacidade angiogênica  capaz de suportar um enxerto de pele em sua superfície  aliada à facilidade de obtenção e à possibilidade de obliterar grandes espaços "mortos" vem sendo utilizado em alguns serviços desde 1976 .(8).

                Há quem prefira manter a ferida aberta para novos desbridamento se necessário. Há riscos de lesar o coração e os vasos expostos. E há casos de necessidade de ventilação mecânica. Desbridamento e desinfecção inadequada são causa comum de recorrência de mediastinite aguda.

                Na mediastinite aguda tipo I, indica-se o desbridamento mediastinal e a irrigação continua com a drenagem fechada por pelo menos sete dias. No caso de mediastinite extensa, drenar com exaustiva irrigação.

                O processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e esta diretamente relacionada às condições gerais do organismo. (4). Para melhor caracterização é dividido em:

Fase de inflamação: Dura em média quatro a cinco dias e é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular com abundante exsudação. Há migração de células que promoverão limpeza biológica. Formação de tecido epitelial: dar-se entre 48 a 72 horas que não satisfaz a força e tensão necessária.

Formação de colágeno: é abundante e dar-se por volta do quinto ao décimo quinto dia. 

Fase de contração e maturação esta praticamente completa com 28 dias continuando a sua remodelação até um ano dando máxima força de tensão a ferida.

                Este tratamento depende de avaliações sistematizadas, e de acordo com cada momento de evolução do processo cicatricial devera usar prescrições distintas em relação à freqüência e o tipo de curativo.    

                Atualmente se propõe a oclusão da lesão e manutenção do meio úmido para cicatrização, com isso espera-se facilitar a migração celular, formação dos tecidos de granulação e reepitelização além de proteger as terminações nervosas superficiais reduzindo a dor, acelerando a cicatrização e prevenir a desidratação, morte celular e a fibrinólise.  Além disso, o curativo úmido previne a formação de crostas evitando atraso no processo de cura. (6).

                As finalidades dos curativos são: limpeza da ferida, proteção de traumas mecânicos, prevenção da contaminação exógena, absorção de secreções, diminuição do acúmulo de fluidos por compressão local e imobilização da ferida. A realização dos curativos deve seguir os princípios básicos de assepsia. Recomenda-se a utilização de técnicas estéreis quando o paciente encontra-se em ambiente hospitalar, e a técnica limpa quando ele está em ambiente domiciliar.

                A indicação do fechamento primário da ferida em casos menos avançados com irrigação de soluções antibióticas e anti-sépticas é do cirurgião. O iodopovidine pode provocar danos renais e requer controle, seu uso é questionável. Nas feridas com cicatrização em primeira intenção, por exemplo, nas incisões cirúrgicas secas, recomenda-se a simples limpeza com soro fisiológico (SF) a 0,9% e cobertura com gaze estéril. O curativo deve ser trocado diariamente ou sempre que apresentar saturação. A manutenção de curativos no pós-operatório se justifica por um período máximo de 72 horas, quando a ferida deve ser mantida aberta.

                De modo geral, nas feridas abertas, Pvpi (povidine) e clorexidina tópica não devem ser usados. O Pvpi é neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica, (pús ou necrose) e a clorexidina pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a força de tensão dos tecidos. Podem ainda causar irritação da pele e reações alérgicas. Nas feridas abertas e com pouca exsudação, recomenda-se a lavagem com jatos de soro fisiológico 0,9% para evitar atrito. A retirada de tecido desvitalizado deve ser feita manualmente. (6).

                Os ácidos graxos essenciais promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantêm o meio úmido, aceleram o processo de granulação tecidual, facilitam a entrada de fatores de crescimento, promovem mitose e proliferação celular, atuam sobre a membrana celular, aumentando

a sua permeabilidade, auxiliam o debridamento autolítico e são bactericidas para S. aureus. O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local. (9)

                Os curativos com a utilização de triglicérides de cadeia média (TCM), foram instituídos desde 1994 por Declair.   Essas substâncias aceleram o processo de granulação tecidual, promovem a quimiotaxia e a angiogênese. Não existem contra-indicações à sua utilização, em feridas com presença ou não de sinais de infecção. Recomenda-se lavagem inicial com SF e cobertura da ferida com gazes embebidas com TCM. As trocas se fazem diariamente e sempre que necessário. (6).

                Os curativos com hidrocolóide têm em sua camada interna um meio bom para absorção de secreções e manutenção de um ambiente úmido (gelatina e pectina) estimulando a angiogênese e o desbridamento autolítico. A camada externa composta de espuma de poliuretano serve como barreira térmica a gases e líquidos. Devem ser utilizados em feridas limpas, sem processo infeccioso ou tecidos necrosados. As trocas devem ser feitas sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar-se e no máximo em sete dias.

                Os curativos a base de alginato de cálcio, composto de fibras de cálcio, é um polissacarídeo extraído de uma espécie de algas marinha marrom, possui alto grau de pureza (99%), reduzindo o risco de reação alérgica. As fibras do curativo absorvem o exsudato e sangue presentes na ferida. Em contato com o exsudato, os íons de cálcio encontrados no curativo são trocados pelos íons de sódio deste exsudato, formando um gel suave, hidrófilo e fibroso, não aderente propiciando o tratamento da ferida em meio úmido, preservando o fluido cicatricial. Atua de forma a auxiliar o desbridamento autolítico e induz a hemostasia. São indicados para feridas com muita exsudação, com ou sem processo infeccioso e lesões cavitárias.  As trocas devem ser feitas diariamente em feridas infectadas. Nas lesões com pouca exsudação podem ser feitas a cada três ou quatro dias.

                Curativo a vácuo: Composição: esponja, tubos conectores, película adesiva, reservatório para secreções e bomba de pressão negativa. Mecanismo de ação: pressão negativa, contínua ou intermitente, que estimula vascularização, granulação e retração da ferida. Indicação: feridas agudas e crônicas, extensas e/ou de difícil resolução. Sobre enxertos cutâneos. Contra indicação: tecidos necrosados, osteomielite ou malignidade na ferida. Modo de usar: posicionar a esponja sobre a ferida e aplicar a película oclusiva. Conectá-la ao reservatório e este ao sistema a vácuo. Ligar o aparelho.

Periodicidade de troca: dois a cinco dias ou quando saturar a esponja. Vantagens: maior facilidade, velocidade e boa eficiência no manuseio de feridas profundas, extensas ou complexas. Desvantagens: custo elevado e necessidade de se manter conectado à bomba de vácuo. (10).

                Hoje já se dispõe de vários tipos de curativos no mercado, e outros estão em franco processo de produção e pesquisa, para utilização nos diferentes tipos e fases de cicatrização das feridas. É necessária a análise criteriosa dos diversos produtos para selecionar o melhor tratamento.

                Com o objetivo de evitar complicações maiores, recomenda-se: identificar pacientes de risco; avaliar, quando necessário, a anatomia vascular periférica e definir o melhor sítio cirúrgico para realizar a safenectomia; utilizar técnica cirúrgica meticulosa; reconhecer prontamente as complicações e instituir precocemente o tratamento recomendado.

                Mediastinite avançadas tipos IV e V são indicados o extenso desbridamento e posteriormente fechamento com retalhos musculares ou epiplom.

 PROGNÓSTICO

                O Prognóstico não é bom, pois há o aumento da permanência do paciente no hospital, e conseqüentemente os custos e a mortalidade praticamente dobr                                 

                                         

CONCLUSÃO

                O diagnóstico precoce da mediastinite é fundamental para a recuperação de paciente submetido à cirurgia cardíaca. È importante que o enfermeiro contribua para práticas de enfermagem seguras através de uma participação ativa no diagnóstico e no reconhecimento dos fatores de risco e dos sinais clínicos da infecção através de um plano assistencial de enfermagem voltado ao atendimento de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca como uma relevante medida para a prevenção e o controle de surgimento de novos casos de mediastinite, e assim agilizar o tratamento, estabelecendo as condutas pertinentes ao caso.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. DANTAS, R. A.;  AGUILlAR,  M.O :Problemas na Recuperação de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio: O Acompanhamento pelo enfermeiro durante o primeiro mês após alto hospitalar- Revista Latino Americana em Enfermagem. Nov-dez 2001; 9 (6) 31-6.
  2. ALMEIDA, A. .R.; GUEDES, M. V. C. : Natureza classificação e Intervenções de Enfermagem para pacientes com mediastinite. Rev Bras Enferm, Brasília 2008 jul-ago; 61(4): 470-5
  3. ARRUDA, M. V. F.; et all: O Uso da Vancomicina em Pasta na hemostasia do esterno e profilaxia da mediastinite. RBCC Vol.23 edição 1. Jan/mar- 2008.
  4. FATURETO, M. C.; JUNIOR, M. A.N.; SANTANA, .T. C.: Mediastinite Aguda: Análise retrospectiva de 21 casos. HTTP://bases.birene.bR.  J Bras Pneumol. 2005; 31(4):307-11.
  5. GUARAGNA. J. C.; et. All – Preditores de Mediastinite em Cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 2004; 19 (2) 165-170.
  6. GELAPE, C. L.: Infecção do Sítio Operatório em Cirurgia Cardíaca www.arquivos online.com. BR 2007/8901 pdf 890 1013. pdf.
  7. NINA, V.; et all : Reconstrução da parede torácica com suporte metálico externo: técnica alternativa na mediastinite pós-esternotomia. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(4): 507-511.
  8. SAMPAIO, D.T. et. all: Mediastinite em Cirurgia Cardíaca: Tratamento com epiplom. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, V.15, edição 1 . Jan/março 2000.

9.   MANHEZI,A.C.; BACHION ,M. M.;PEREIRA,A. L.:Utilização de ácidos graxos  essenciais no tratamento de feridas.Rev Bras Enferm, Brasília 2008 set-out; 61(5): 620-9.

10.  FRANCO,D.; GONÇALVES, F.: Feridas cutâneas: a escolha do curativo adequado. Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no. 3 Rio de Janeiro May/June 2008http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912008000300013&script=sci_arttext&tlng=pt

                                   

 

  

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    cirurgia cardiaca

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