O Que É Sinistralidade Em Plano De Saúde?

09/09/2009 • Por • 41,976 Acessos

Algumas vezes as pessoas físicas e as empresas são surpreendidas pela operadora de plano de saúde com a informação de que seu plano de saúde esta com uma alta taxa de sinistralidade.

Mas o que é isso?

Aí alguém muito bem intencionado do outro lado do telefone, diz que seu plano esta como uma alta taxa de sinistralidade, porque esta havendo um "desequilíbrio técnico financeiro", e por isso sua apólice esta sendo reajustada em X por cento.

Entendeu?

Não, claro que não.

Bom, vamos começar de um modo simples.

Todo plano de saúde ou seguro, parte do principio do cooperativismo, ou seja; um certo numero de pessoas estão reunidas,  com o propósito de dar coberturas a sua própria saúde ou de seus dependentes, então cada uma destas pessoas contribui com um determinado valor, que somado todos os valores vai dar uma soma suficiente para cobrir os gastos de algum dos participantes que venham ter a necessidade de utilização.

A soma de gastos do grupo, não pode ser superior a 70% (setenta por cento), do total dos valores pagos pelo conjunto de participantes; quando isso acontece (gasto acima de 70%) é chamado pelo termo de desequilíbrio técnico financeiro ou sinistralidade.

Então quando você participa de uma apólice de adesão coletiva, mesmo que você ou sua família não utilizou o plano ou seguro, ele pode sofrer reajuste se o grupo que você faz parte utilizou acima do previsto.

Nos planos empresariais e PMEs (pequenas e medias empresas), isso é ainda mais visível para a operadora, pois ela fará acompanhamento mês a mês, e apurará essa analise semestralmente ou anualmente, para apresentá-la a empresa contratante do plano, e se estiver acima de 70% poderá haver reajustes.

De modo geral, atualmente as apólices de planos PMEs são colocados pelas operadoras em um grupo de apólices chamada de "Carteira de PME", ou seja, um conjunto de pequenas apólices reunidas para tentar evitar os desequilíbrios pontuais; mas quando uma destas apólices começa a ter uma sinistralidade muita alta ameaçando toda a carteira, ela será chamada para um reajuste dos valores, ou não havendo acordo o contrato pode ser cancelado pela operadora.

Partindo deste principio, se uma empresa tem em seu grupo uma ou mais pessoas com problema grave de saúde, ou propensão a isso. Deve-se evitar colocá-la nessas apólices de PME, pois fatalmente haverá problemas no futuro.

A melhor opção neste caso é um plano pessoa física, onde pela lei não permitido o reajuste por sinistralidade, pois não existe isso nas apólices individuais, e nem tão pouco o contrato pode ser cancelado, exceto por vontade do cliente ou por inadimplência.

Há muito mais sobre esse assunto, mas quero acreditar que foi um pouco esclarecedor ate aqui.

Perfil do Autor

Aparicio Maximo

Aparicio Maximo é consultor em planos de saúde desde 1.995, e corretor/socio da empresa Maximo Consultoria, que mantém os sites: ww...