As Glosas Nos Pagamentos De Serviços De Saúde

Conversando com profissionais que atuam na área da saúde, verificamos uma questão deveras polêmica: a glosa nos pagamentos dos honorários devidos pelo atendimento dos pacientes conveniados às operadoras de planos de saúde.

Não bastasse a conturbada relação existente entre as operadoras e seus prestadores de serviços (médicos, fisioterapeutas, dentistas etc) e a baixíssima remuneração que lhes é paga pelos serviços prestados, esses profissionais ainda sofrem com as glosas em seus pagamentos, uma injusta e abusiva forma que as operadoras encontraram para gerar mais lucro e enriquecerem-se à custa de uma classe que, ao contrário, deveria ser prestigiada.

Glosa é a recusa parcial ou total de uma fatura, pela operadora de plano de saúde, por considerar sua cobrança indevida, por erro ou omissão de alguma informação nas fichas de atendimento ou pedido de pagamento.

Porém, a informação que nos tem chegado é de que algumas operadoras têm estreitado cada vez mais as exigências para o encaminhamento da fatura, com imposições completamente absurdas e informações desnecessárias, com o único escopo de se esquivar ou atrasar o pagamento do profissional que efetivamente prestou o serviço.

Daí, a questão que nos surge: a relação jurídica existente entre o profissional da saúde (prestador de serviços) e a operadora de plano de saúde nada mais é do que a tomada de serviços em favor de um terceiro (segurado), disciplinada por regras contratuais para que o profissional faça jus ao recebimento de seus honorários.

Referidas regras impostas nos contratos firmados com as operadoras devem ser objetivas e resguardá-las apenas para que estas remunerem o serviço efetivamente prestado dentro das especificações regulamentares éticas e profissionais a que o prestador esteja submetido.

Entendemos que qualquer outra cláusula que restrinja direitos ou imponha condições absurdas para a remuneração do profissional que prestou o serviço de forma adequada, deverá ser interpretada como uma cláusula leonina, passível de anulação ou revisão pelo Poder Judiciário.

A boa-fé nas relações contratuais é um princípio instituído pelo Código Civil (artigo 422), norma cogente atingível a todos os contratantes.

A glosa de pagamentos sem fundamentação ou baseada em questiúnculas criadas com o único intuito de obstar os pagamentos não é só uma afronta à lei, mas uma desdenha ao profissional da área de saúde, que merece ser remunerado de forma justa pelo serviço efetivamente prestado.

Daí, concluímos que glosar os pagamentos pelos serviços prestados em razão de pequenos erros de digitação ou pequenas informações omitidas involuntariamente no preenchimento das guias de pagamento não retiram do profissional o direito de ver-se remunerado pelo atendimento efetivamente prestado, já que tais requisitos não desconstituem a efetividade do atendimento realizado.

O profissional prestador de serviços de saúde tem o direito de exigir da operadora o pagamento de cada serviço prestado, desde que comprovado com a guia descritiva dos serviços realizados e a assinatura de seu tomador (paciente).

Parece-nos óbvio que, comprovando-se o atendimento, exija o profissional da saúde a justa remuneração por seu trabalho realizado, cabendo o ônus de qualquer prova em contrário às operadoras de planos de saúde, já que são estas que deverão desconstituir eventual presunção da regularidade do serviço prestado.

Sabemos das dificuldades vividas por estes profissionais, que muitas vezes acabam até computando as glosas como “prejuízo” a fim de não criar entraves com as operadoras de planos de saúde, pela falta de tempo e principalmente por falta de orientação jurídica.

A verdade é que as glosas devem ser tratadas com razoabilidade e moderação e não ao ponto de banalização como vêm sendo tratadas.

Os profissionais que se sentirem prejudicados ou constatarem qualquer tipo de abuso com relação às glosas poderão formular denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também recorrer ao Poder Judiciário, neste caso não só para cobrar o que lhes é devido, mas também para pedir a devida reparação pelos danos materiais e morais sofridos com tamanho descaso e com a falta de respeito com o profissional da saúde, que deve ser tratado com a maior dignidade, por lidarem com o bem estar e a vida do ser humano.

Mauro Waitman é advogado e consultor de empresas.

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